Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 6

GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ……………………...……………………………..

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:…………………………………. Trân trọng giới thiệu:

- Họ và tên người bệnh: …………………………...Nam/Nữ:……. Năm sinh:……..  

- Địa chỉ: …………………………………………………………………………………….

- Dân tộc: …………………………………………………………… Quốc tịch: ………..

- Nghề nghiệp: …………………………………...Nơi làm việc …………………………

- Số thẻ bảo hiểm y tế: ……………………………………………………………………

- Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày…...tháng…...Năm…………..

Hết thời hạn: □              Không xác định được thời hạn: □

- Đã được khám bệnh, điều trị:

+ Tại:…… (Tuyến.................................................. ) từ ngày............... tháng.............. năm 202…. đến ngày…..tháng……năm 202....

+ Tại:……(Tuyến................................................ ) từ ngày….. tháng….năm 202…...đến ngày….. tháng…..năm 202...

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Dấu hiệu lâm sàng: ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

- Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng: …………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

- Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị: ………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến: ……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào mục 1 hoặc 2 lý do chuyển tuyến. Trường hợp chọn mục 1, đánh dấu (X) vào ô tương ứng.

(1) Đủ điều kiện chuyển tuyến:

a) Phù hợp với quy định chuyển tuyến^(*): □

b) Không phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. □

(2) Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

- Hướng điều trị: ……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

- Chuyển tuyến hồi:........... giờ......... phút, ngày .... tháng............ năm 202.........................

- Phương tiện vận chuyển: ………………………………………………………………………..

- Họ tên, chức danh, t

Mẫu số 5

GIẤY HẸN KHÁM LẠI

Họ tên người bệnh:…………………………. Nam □ Nữ □

Sinh ngày....................................... tháng........ năm..................................

Nơi cư trú:..........................................................................................................................

Số thẻ bảo hiểm y tế:..........................................................................................................

Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày.... tháng .... Năm….

Hết thời hạn: □              Không xác định được thời hạn: □

Khám bệnh: ngày ……tháng ... năm 202...

Vào viện: ngày…….tháng ... năm 202...;

Xác định lý do khi người bệnh vào viện:

Cấp cứu □        Đúng tuyến □    Không đúng tuyến □

Ra viện: ngày …..tháng ... năm 202….;

Chẩn đoán:...................................................................................................................

Bệnh kèm theo:.............................................................................................................

Hẹn khám lại vào ……… giờ ……. ngày ….. tháng .... năm 202... hoặc đến bất kỳ thời gian nào trước ngày hẹn khám lại nếu có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường. Trường hợp quá thời gian hẹn khám lại, trong thời gian 10 ngày kể từ ngày được hẹn khám lại, người bệnh liên hệ nhân viên y tế để đăng ký lịch khám phù hợp hoặc tự đến khám lại.

Giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng một lần kể từ thời điểm cấp giấy hẹn khám lại này./.

Mẫu số: 01/KCBNN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ
BỆNH HIỂM NGHÈO

(Áp dụng đối với người bệnh thuộc đối tượng quy định tại Điều 7 )

Tôi tên: ………………………………, sinh năm ………Dân tộc:……..

Địa chỉ: thôn.................…....Xã…........................huyện..………………

Tỉnh Hòa Bình.

Số CMTND(nếu có) ........................... do..................  cấp  ngày .../......./……..

Điện thoại liên lạc: ........................

- Số thẻ BHYT: .................................................... Số Bệnh án:........................

Căn cứ Điều 7 Quyết định số:      /QĐ-UBND ngày ….. tháng..... năm 201 của UBND tỉnh Hòa Bình về việc Quy định hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim, gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí.

Tôi mắc bệnh.............................................................................................

Vào viện từ ngày       /        /    đến ngày     /            / 

Đã điều trị tại: ..............................................................................

Kinh phí phải chi trả tại Bệnh viện là .......................................... đồng

 (đính kèm ………………. hóa đơn viện phí).

Tôi viết đơn này kính mong Quý cơ quan xem xét hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh để bản thân và gia đình tôi bớt phần khó khăn trong cuộc sống.

Tôi xin chân thành cảm ơn.

Phê duyệt của Trưởng Ban Quản lý Quỹ