Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 01

Áp dụng đối với người Việt Nam

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________}

                ⁹       , ngày       tháng      năm 20     

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

 Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

^{_____________________________}

Kính gửi:..................................... ¹⁰                                     

Họ và tên:................................................................................................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:.......................................................................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ¹¹.......................................................................................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu số:............... Ngày cấp:......................... Nơi cấp:...............

Điện thoại:............................................................................ Email (nếu có):................................................................................. ......................................................................................................................................................................

Văn bằng chuyên môn: ¹²................................................................................................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

^{____________________________}

⁹Địa danh.

¹⁰Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

¹¹Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

¹²Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật Khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận