Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số : 01/KCBNN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ

BỆNH HIỂM NGHÈO

Kính gửi : - UBND xã:...............................................................................

- Ban Quản lý Quỹ KCB cho người nghèo tỉnh Quảng Trị

- Bệnh viện Đa khoa :...............................................................

Tôi tên:............................................... , sinh năm.......................... Dân tộc:...............

Địa chỉ: Thôn............................ Xã..................................... huyện..............................

Số CMND (nếu có)..................... do.................................. cấp ngày..../...../...............

Điện thoại liên lạc:.......................................................................................................

Số thẻ BHYT :....................................................Số Bệnh án :.....................................

Căn cứ Điều 7 (Quy định hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim, gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí), Quy chế quản lý và sử dụng Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo (Ban hành theo Quyết định số 26/2014/QĐ-UBND ngày 03/6/2014 của UBND tỉnh Quảng Trị).

Tôi mắc bệnh:..............................................................................................................

Vào viện từ ngày......................................đến ngày.....................................................

Đã điều trị tại :............................................................................................................

Kinh phí phải chi trả tại Bệnh viện là..............................................................đồng

(đính kèm ...............hóa đơn viện phí).

Tôi viết đơn này kính mong Quý cơ quan xem xét hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh để bản thân và gia đình tôi bớt phần khó khăn trong cuộc sống.

Tôi xin chân thành cám ơn.

Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn ............, ngày......tháng.........năm.........

(Ký tên, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) Người làm đơn

(Ký tên hoặc điểm chỉ ghi rõ họ, tên)

Phê duyệt của Trưởng Ban Quản lý Quỹ

MẪU 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH

Kính gửi: Bệnh viện/Trung tâm Y tế.......................

Căn cứ Quyết định số: /2014/QĐ-UBND ngày.../.../2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Thuận về việc quy định trình từ, thủ tục và mức hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo, người gặp khó khăn đột xuất do mắc bệnh, bệnh hiểm nghèo trên địa bàn tỉnh Ninh Thuận.

Tôi tên...................................................................................., sinh năm...................

Địa chỉ..........................., xã/thị trấn....................., huyện/thành phố................ tỉnh Ninh Thuận

Điện thoại: ................................................................................................................

Là đối tượng quy định tại khoản....................................................... Điều 2 Quyết định số: ............/2014/QĐ-UBND ngày...... tháng....... năm 2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Thuận

Tôi mắc bệnh.............................................................................................................

Thời gian....................................................................................................................

Nơi điều trị: ...............................................................................................................

Kinh phí phải chi trả tại bệnh viện/Trung tâm Y tế huyện/thành phố........................................ là .............................................. đồng (đính kèm biên lai/hóa đơn...........................................)

Tôi viết đơn này kính mong Quý cấp hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh để cho bản thân và gia đình bớt phần khó khăn.

Tôi xin chân thành cảm ơn.