Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

MẪU SỐ 03

(kèm theo Quy định Quản lý Tài nguyên nước trên địa bàn tỉnh TN)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 

 BẢN ĐĂNG KÝ
XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

Kính gửi: UBND xã/phường/thị trấn.... (1)

 1. Tổ chức/cá nhân đăng ký:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân: …………………………………......................….. (2)

1.2. Địa chỉ: …………………………………………........................…….... (3)

1.3. Điện thoại: ……………. Fax: ………………. Email: …….......................

2. Nội dung đăng ký:

2.1. Nguồn tiếp nhận nước thải...........................................................................(4)

2.2. Vị trí nơi xả thải: ……….........…………….....................…………….. (5)

2.3. Phương thức xả thải: ………………........….........................……………. (6)

2.4. Thời gian xả thải:.........................................................................................(7)

2.5. Loại nước thải: ............................................................................................(8)

2.6. Chất lượng nước thải: …………….........................………………...…. (9)

2.7. Lưu lượng xả thải: ……………………... (m³/ngày đêm).....………... (10)

2.8. Cam kết xử lý nước thải đạt tiêu chuẩn theo quy định:............................ (11)

3. (Tên tổ chức/cá nhân đăng ký) cam kết chấp hành như sau:

- Không thay đổi vị trí xả nước thải (trường hợp có thay đổi vị trí xả nước thải thì phải được sự đồng ý của cấp có thẩm quyền).

- Công trình xả nước thải không còn sử dụng hoặc không có nhu cầu, kế hoạch sử dụng thì phải thông báo cho UBND xã/phường/thị trấn.

- Đảm bảo chất lượng nước thải đạt tiêu chuẩn quy định trước khi thải ra môi trường.

- Chấp hành các quy định khác của cấp có thẩm quyền.

(Tổ chức/cá nhân đăng ký) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong bản đăng ký và quy định pháp luật có liên quan./.

HƯỚNG DẪN VIẾT BẢN ĐĂNG KÝ
XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

(1) UBND cấp huyện nơi đặt công trình xả nước thải vào nguồn nước

(2) Tên tổ chức/cá nhân đăng ký:

- Đối với cá nhân: ghi rõ họ, tên, số CMND, ngày và nơi cấp, cơ quan cấp.

- Đối với tổ chức: ghi rõ tên tổ chức, ngày/tháng/năm thành lập, số và ngày, cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

(3) Trụ sở của tổ chức hoặc nơi cư trú của cá nhân đăng ký.

(4) Ghi tên sông, suối, hồ, đầm, ao đăng ký xả nước thải vào.

(5) Ghi rõ ấp,xã/phường, huyện/thị/thành phố nơi đặt công trình xả thải.

(6) Nêu phương thức xả thải: bơm, tự chảy, xả ngầm, xả mặt, xả ven bờ, xả giữa hồ, sông, …

(7) Nêu rõ thời gian xả thải trong ngày (từ …. giờ đến …. giờ).

(

MẪU SỐ 02

(kèm theo Quy định Quản lý Tài nguyên nước trên địa bàn tỉnh TN)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 

 BẢN ĐĂNG KÝ
KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT

Kính gửi: UBND xã/phường/thị trấn.... (1)

 1. Tổ chức/cá nhân đăng ký:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân: …………………………………......................….. (2)

1.2. Địa chỉ: …………………………………………........................…….... (3)

1.3. Điện thoại: ……………. Fax: ………………. Email: …….......................

2. Nội dung đăng ký:

2.1. Mục đích sử dụng: ………………………….............................................(4)

2.2. Nguồn nước khai thác: …………………......................……………….. (5)

2.3. Vị trí công trình khai thác: …………….........................………………. (6)

2.4. Công trình khai thác:

- Hiện trạng công trình: …………………................…………………………. (7)

- Loại hình công trình: …………………...................………………………... (8)

2.5. Lượng nước khai thác (m³/ngày đêm): ..........................………………… (9)

3. (Tên tổ chức/cá nhân đăng ký) cam kết chấp hành như sau:

- Thay đổi, bổ sung mục đích sử dụng hoặc vị trí khai thác thì phải được sự đồng ý của cấp có thẩm quyền.

- Công trình khai thác không còn sử dụng hoặc không có nhu cầu, kế hoạch sử dụng thì phải thông báo cho UBND xã/phường/thị trấn.

- Sử dụng nước tiết kiệm, hiệu quả, đúng mục đích.

- Vị trí công trình khai thác không được gây cản trở các hoạt động khai thác những mặt lợi khác của nguồn nước.

- Bảo đảm duy trì dòng chảy môi trường.

- Chấp hành các quy định khác của cấp có thẩm quyền.

(Tổ chức/cá nhân đăng ký) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong bản đăng ký và quy định pháp luật có liên quan./.

HƯỚNG DẪN VIẾT BẢN ĐĂNG KÝ
KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT

(1) UBND xã/phường/thị trấn nơi đặt công trình khai thác, sử dụng nước mặt.

(2) Tên tổ chức/cá nhân đăng ký:

- Đối với cá nhân: ghi rõ họ và tên.

- Đối với tổ chức: ghi rõ tên tổ chức.

(3) Trụ sở của tổ chức hoặc nơi cư trú của cá nhân đăng ký.

(4) Ghi cụ thể mục đích khai thác (tưới, cấp nước sinh hoạt, công nghiệp, khai khoáng, phát điện, nuôi trồng thuỷ sản, …) Nếu cấp nước tưới thì phải ghi rõ diện tích tưới, loại cây trồng, vị trí khu vực tưới.

(5) Ghi tên sông, suối, hồ, đầm, ao đăng ký khai thác.

(6) Ghi rõ vị trí công trình khai thác (thôn/xóm/tổ, xã/phường, huyện/thành phố/thị xã).

(7) Nêu rõ công trình đang hoạt động hay chuẩn bị xây dựng.

(8) Loại hình công trình khai thác: nêu rõ máy bơm, trạm bơm nước, …

(9) Tổng lượng nước khai thác trong một ngày đêm.

MẪU SỐ 01

(kèm theo Quy định Quản lý Tài nguyên nước trên địa bàn tỉnh TN)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 

BẢN ĐĂNG KÝ
KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: UBND xã/phường/thị trấn...... (1)

1. Tổ chức/cá nhân đăng ký:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân: …………………….....………………………......... (2)

1.2. Địa chỉ: ………………………………………….................……........... (3)

1.3. Điện thoại: ……..........…. Fax: ……………. Email: …………...................

2. Nội dung đăng ký:

2.1. Mục đích sử dụng: ………………………..............….............................. (4)

2.2. Vị trí công trình khai thác: ..……………...............………………........... (5)

2.3. Số giếng khai thác: ……………………...............................………......... (6)

2.4. Tổng lượng nước khai thác: ………….................………..(m³/ngày đêm) (7)

Số hiệu, vị trí và thông số cụ thể của từng giếng khai thác như sau:

3. (Tên tổ chức/cá nhân đăng ký) cam kết chấp hành như sau:

- Thay đổi hoặc bổ sung mục đích sử dụng thì phải được sự đồng ý của cấp có thẩm quyền.

- Không xây dựng chuồng trại chăn nuôi gia súc, nhà vệ sinh, bãi thải; kho, bãi chứa hoá chất và các nguồn gây ô nhiễm khác trong phạm vi bảo hộ vệ sinh của công trình khai thác nước dưới đất.

- Giếng không còn sử dụng hoặc không có nhu cầu, kế hoạch sử dụng thì sẽ trám lấp theo đúng quy định hoặc liên hệ UBND xã/phường/thị trấn để được hướng dẫn cụ thể.

- Sử dụng nước tiết kiệm, hiệu quả, đúng mục đích.

- Không chôn lấp chất thải vào các lỗ khoan, giếng khoan, giếng đào hoặc các công trình thu nước dưới đất khác.

- Chấp hành các quy định khác của cấp có thẩm quyền.

(Tổ chức/cá nhân đăng ký) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong bản đăng ký và quy định pháp luật có liên quan./.

HƯỚNG DẪN VIẾT BẢN ĐĂNG KÝ
KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT

(1) UBND xã, phường, thị trấn. nơi đặt công trình khai thác nước dưới đất.

(2) Tên tổ chức/cá nhân đăng ký:

(3) Trụ sở của tổ chức hoặc nơi cư trú của cá nhân đăng ký.

(4) Ghi rõ cụ thể mục đí