Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 11

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP TÀI NGUYÊN NƯỚC

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước)

^{________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI

GIẤY PHÉP TÀI NGUYÊN NƯỚC

Kính gửi:............................................................................. (1)

1. Thông tin về chủ giấy phép:

1.1. Tên chủ giấy phép:......................................................................................................................

1.2. Địa chỉ:.......................................................................................................................................

1.3. Điện thoại:......................................... Fax:....................................... Email:.................................

1.4. Giấy phép........................... (2) số:....................... ngày................. tháng.............. năm.................

do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp.

2. Lý do đề nghị cấp lại giấy phép:.............................................................................................. (3)

3. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:

- Tài liệu chứng minh lý do đề nghị cấp lại giấy phép.

- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.

4. Cam kết của chủ giấy phép:

- (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Chủ giấy phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của Giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 4 Điều 14 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP và quy định của pháp luật có liên quan.

- (Chủ giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố................. (4)

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, gia hạn/điều chỉnh giấy phép thăm dò nước dưới đất cho (tên chủ giấy phép)./.

^{_________________________________}

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND cấp tỉnh đối với trường hợp gia hạ

Mẫu 10

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP

XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước)

^{________________________________} 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________} 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH

GIẤY PHÉP XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

Kính gửi:............................................................................. (1) 

1. Thông tin về chủ giấy phép:

1.1. Tên chủ giấy phép:......................................................................................................................

1.2. Địa chỉ:.......................................................................................................................................

1.3. Điện thoại:......................................... Fax:....................................... Email:.................................

1.4. Giấy phép xả nước thải vào nguồn nước số:............................... ngày............ tháng......... năm.....

do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp; thời hạn giấy phép.

2. Lý do đề nghị gia hạn/điều chỉnh giấy phép:..............................................................................

3. Thời gian đề nghị gia hạn/các nội dung đề nghị điều chỉnh:

- Thời hạn đề nghị gia hạn:....................................................... tháng/năm (trường hợp đề nghị gia hạn).

- Nội dung đề nghị điều chỉnh:................................................. (trường hợp đề nghị điều chỉnh giấy phép)

4. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:

- Bản sao giấy phép đã được cấp.

- Báo cáo hiện trạng xả nước thải và tình hình thực hiện các quy định trong giấy phép.

- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.

5. Cam kết của chủ giấy phép:

- (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Chủ giấy phép) cam kết không xả nước thải chưa đạt Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia vào nguồn nước, ra ngoài môi trường dưới bất kỳ hình thức nào và tuân thủ các nghĩa vụ theo quy định tại khoản 2, Điều 38 Luật Tài nguyên nước.

- (Chủ giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố................. (2)

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, gia hạn/điều chỉnh giấy phép thăm dò nước dưới đất cho (tên chủ giấy phép)./.

Mẫu 09

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XẢ NƯỚC THẢI

VÀO NGUỒN NƯỚC

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước)

^{________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

Kính gửi:............................................................................. (1)

1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo chứng minh nhân dân):......................................................................................

1.2. Số giấy đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số quyết định thành lập, cơ qian ký quyết định (đối với tổ chức)/số chứng minh nhân dân, nơi cấp, ngày cấp (đối với cá nhân)....................................................................

1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo giấy đăng ký kinh doanh hoặc quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú):................................................................................................................

1.4. Điện thoại:......................................... Fax:....................................... Email:.................................

2. Thông tin về cơ sở xả nước thải:............................................................................................. (2)

3. Nội dung đề nghị cấp phép:           

3.1. Nguồn nước tiếp nhận nước thải.............................................................................................. (3)

3.2. Vị trí xả nước thải:

- Thôn, ấp/tổ, khu phố....................... xã/phường, thị trấn................... huyện/quận, thị xã, thành phố.....

tỉnh/thành phố.........................

- Toạ độ vị trí xả nước thải (hệ toạ độ VN2000, kinh tuyến trục..., múi chiếu....).

3.3. Phương thức xả nước thải:

- Phương thức xả nước thải:.......................................................................................................... (4)

- Chế độ xả nước thải:.................................................................................................................... (5)

- Lưu lượng xả trung bình:.............................................. m³/ngày đêm;..................................... m³/giờ.

- Lưu lượng xả lớn nhất:................................................ m³/ngày đêm;..............

Mẫu 08

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP

KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC BIỂN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước)

^{________________________________} 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________} 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH

GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC BIỂN

Kính gửi:............................................................................. (1) 

1. Thông tin về chủ giấy phép:

1.1. Tên chủ giấy phép:......................................................................................................................

1.2. Địa chỉ:.......................................................................................................................................

1.3. Điện thoại:......................................... Fax:....................................... Email:.................................

1.4. Giấy phép khai thác, sử dụng nước biển số:............................ ngày.......... tháng......... năm..........

do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp; thời hạn của giấy phép.

2. Lý do đề nghị gia hạn/điều chỉnh giấy phép:..............................................................................

3. Thời gian đề nghị gia hạn/nội dung điều chỉnh giấy phép:

- Thời hạn đề nghị gia hạn:....................................................... tháng/năm (trường hợp đề nghị gia hạn).

- Nội dung đề nghị điều chỉnh:................................................. (trường hợp đề nghị điều chỉnh giấy phép)

4. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:

- Báo cáo hiện trạng khai thác, sử dụng nước biển và tình hình thực hiện giấy phép

- Kết quả phân tích chất lượng nước tại vị trí khai thác và vị trí xả nước sau khi sử dụng (không quá ba (03) tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ).

- Bản sao giấy phép đã được cấp.

- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan (nếu có).

5. Cam kết của chủ giấy phép:

- (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Chủ giấy phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 2 Điều 43 của Luật Tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.

- (Chủ giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố................. (2)

Đề nghị (tên cơ quan c

Mẫu 07

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC,

SỬ DỤNG NƯỚC BIỂN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước)

^{________________________________} 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________} 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC BIỂN

Kính gửi:............................................................................. (1)

1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo chứng minh nhân dân):......................................................................................

1.2. Số giấy đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số quyết định thành lập, cơ qian ký quyết định (đối với tổ chức)/số chứng minh nhân dân, nơi cấp, ngày cấp (đối với nhân dân)..................................................................

1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo giấy đăng ký kinh doanh hoặc quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú):................................................................................................................

1.4. Điện thoại:......................................... Fax:....................................... Email:.................................

2. Thông tin chung về công trình khai thác, sử dụng nước biển:

2.1. Tên công trình.............................................................................................................................

2.2. Vị trí khu vực công trình: (thôn/ấp, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố)......................................

2.3. Hiện trạng công trình................................................................................................................ (2)

3. Nội dung đề nghị cấp phép:

3.1. Vị trí khai thác, sử dụng nước biển:.......................................................................................... (3)

3.2. Mục đích khai thác, sử dụng nước biển:.................................................................................... (4)

3.3. Phương thức khai thác, sử dụng:............................................................................................. (5)

3.4. Lượng nước khai thác, sử dụng:.............................................................................................. (6)

3.5. Chế độ khai thác, sử dụng:.......................................................................................

Mẫu 06

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP

KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước)

^{________________________________} 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________} 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP

KHAI THÁC SỬ DỤNG NƯỚC MẶT

Kính gửi:............................................................................. (1) 

1. Thông tin về chủ giấy phép:

1.1. Tên chủ giấy phép:......................................................................................................................

1.2. Địa chỉ:.......................................................................................................................................

1.3. Điện thoại:......................................... Fax:....................................... Email:.................................

1.4. Giấy phép khai thác, sử dụng mặt nước số:............................. ngày.......... tháng......... năm..........

do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp; thời hạn của giấy phép.

2. Lý do đề nghị gia hạn/điều chỉnh giấy phép:..............................................................................

3. Thời gian đề nghị gia hạn/nội dung điều chỉnh giấy phép:

- Thời hạn đề nghị gia hạn:....................................................... tháng/năm (trường hợp đề nghị gia hạn).

- Nội dung đề nghị điều chỉnh:................................................. (trường hợp đề nghị điều chỉnh giấy phép)

4. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:

- Báo cáo hiện trạng khai thác, sử dụng nước mặt và tình hình thực hiện giấy phép.

- Kết quả phân tích chất lượng nguồn nước (không quá ba (03) tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ).

- Bản sao giấy phép đã được cấp.

- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan (nếu có).

5. Cam kết của chủ giấy phép:

- (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Chủ giấy phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 2 Điều 43 của Luật Tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.

- (Chủ giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố................. (2)

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, gia hạn/điều chỉnh giấy phép

Mẫu 05

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC,

SỬ DỤNG NƯỚC MẶT

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước)

^{________________________________} 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________} 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT

Kính gửi:............................................................................. (1)

1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo chứng minh nhân dân):......................................................................................

1.2. Số giấy đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số quyết định thành lập, cơ qian ký quyết định (đối với tổ chức)/số chứng minh nhân dân, nơi cấp, ngày cấp (đối với nhân dân)..................................................................

1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo giấy đăng ký kinh doanh hoặc quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú):................................................................................................................

1.4. Điện thoại:......................................... Fax:....................................... Email:.................................

2. Thông tin chung về công trình khai thác, sử dụng nước:

2.1. Tên công trình.............................................................................................................................

2.2. Loại hình công trình, phương thức khai thác nước..................................................................... (2)

2.3. Vị trí công trình (thôn/ấp, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố)................................................ (3)

2.4. Hiện trạng công trình................................................................................................................ (4)

3. Nội dung đề nghị cấp phép:

3.1. Nguồn nước khai thác, sử dụng:............................................................................................... (5)

3.2. Vị trí lấy nước:........................................................................................................................ (6)

3.3. Mục đích khai thác, sử dụng nước:........................................................................................... (7)

3.4. Lượng nước khai thác, sử dụng:.............................................................................................. (8)

3.5. Chế độ khai thác, sử d

Mẫu 04

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP

KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước)

^{________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ ĐIỀU CHỈNH

GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi:............................................................................. (1)

1. Thông tin về chủ giấy phép:

1.1. Tên chủ giấy phép:......................................................................................................................

1.2. Địa chỉ:.......................................................................................................................................

1.3. Điện thoại:......................................... Fax:....................................... Email:.................................

1.4. Giấy phép khai thác nước dưới đất số:.............................. ngày............. tháng............ năm..........

do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp; thời hạn của giấy phép.

2. Lý do đề nghị gia hạn/điều chỉnh giấy phép:..............................................................................

3. Thời gian đề nghị gia hạn/nội dung điều chỉnh giấy phép:

- Thời hạn đề nghị gia hạn:....................................................... tháng/năm (trường hợp đề nghị gia hạn).

- Nội dung đề nghị điều chỉnh:................................................. (trường hợp đề nghị điều chỉnh giấy phép)

4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:

- Bản sao giấy phép đã được cấp.

- Báo cáo hiện trạng khai thác, sử dụng nước và tình hình thực hiện giấy phép.

- Phiếu kết quả phân tích chất lượng nguồn nước dưới đất không quá sáu (06) tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ.

- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.

5. Cam kết của chủ giấy phép:

- (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Chủ giấy phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 4 Điều 14 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP và quy định của pháp luật có liên quan.

- (Chủ giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố................. (2)

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, gia hạn/điều chỉnh giấy phép thăm dò nước dướ

Mẫu 03

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước)

^{________________________________} 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________} 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi:............................................................................. (1) 

1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo chứng minh nhân dân):......................................................................................

1.2. Số giấy đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số quyết định thành lập, cơ quan ký quyết định (đối với tổ chức)/số chứng minh nhân dân, nơi cấp, ngày cấp (đối với cá nhân)....................................................................

1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo giấy đăng ký kinh doanh hoặc quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú):................................................................................................................

1.4. Điện thoại:......................................... Fax:....................................... Email:.................................

2. Nội dung đề nghị cấp phép:

2.1. Vị trí công trình khai thác:.............................................................................................................

2.2. Mục đích khai thác, sử dụng nước...............................................................................................

2.3. Tầng chứa nước khai thác...........................................................................................................

2.4. Số giếng khai thác (hố đào/hành lang/mạch lộ/hang động................................................................

2.5. Tổng lượng nước khai thác:.........................................................................................................

2.6. Thời gian đề nghị cấp phép: (tối đa là 10 năm)...............................................................................

Số hiệu, vị trí và thông số của từng giếng khai thác cụ thể như sau:

Mẫu 02

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP

THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước)

^{________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH

GIẤY PHÉP THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi:............................................................................. (1)

1. Thông tin về chủ giấy phép:

1.1. Tên chủ giấy phép:......................................................................................................................

1.2 Địa chỉ:........................................................................................................................................

1.3. Điện thoại:......................................... Fax:....................................... Email:.................................

1.4. Giấy phép thăm dò nước dưới đất số:................................ ngày............. tháng............ năm..........

do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp.

2. Lý do đề nghị gia hạn/điều chỉnh giấy phép:..............................................................................

3. Thời gian đề nghị gia hạn/nội dung điều chỉnh giấy phép:

- Thời hạn đề nghị gia hạn:...................................................... tháng/ năm (trường hợp đề nghị gia hạn).

- Nội dung đề nghị điều chỉnh:................................................. (trường hợp đề nghị điều chỉnh giấy phép)

4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:

- Bản sao giấy phép đã được cấp.

- Báo cáo tình hình thực hiện các quy định trong giấy phép.

- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan

5. Cam kết của chủ giấy phép:

- (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Chủ giấy phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 4 Điều 14 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP và quy định của pháp luật có liên quan.

- (Chủ giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố................. (2)

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, gia hạn/điều chỉnh giấy phép thăm dò nước dưới đất cho (tên chủ giấy phép)./.

Mẫu 01

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước)

^{________________________________} 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi:............................................................................. (1)

1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo chứng minh nhân dân):......................................................................................

1.2. Số giấy đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số quyết định thành lập, cơ qian ký quyết định (đối với tổ chức)/số chứng minh nhân dân, nơi cấp, ngày cấp (đối với nhân dân)..................................................................

1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo giấy đăng ký kinh doanh hoặc quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú):................................................................................................................

1.4. Điện thoại:......................................... Fax:....................................... Email:.................................

2. Nội dung đề nghị cấp phép:

2.1. Vị trí công trình thăm dò:.......................................................................................................... (2)

2.2. Mục đích thăm dò:................................................................................................................... (3)

2.3. Quy mô thăm dò:..................................................................................................................... (4)

2.4. Tầng chứa nước thăm dò:........................................................................................................ (5)

2.5. Thời gian thi công:................................................................................................................... (6)

3. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:

- Đề án thăm dò nước dưới đất (đối với công trình có quy mô từ 200m³/ngày đêm trở lên).

- Thiết kế giếng thăm dò (đối với công trình có quy mô nhỏ hơn 200m³/ngày đêm).

- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.

4. Cam kết của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép

- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong đơn này và các giấy