Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu B1-ĐXĐH

BẢNG TỔNG HỢP DANH MỤC ĐỀ XUẤT ĐẶT HÀNG NHIỆM VỤ

KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TỈNH

(Kèm theo Công văn số….. ngày… tháng… năm 20….. của …………)

Sau khi rà soát tính cấp thiết, tầm quan trọng và khả năng trùng lặp, (tổ chức/đơn vị, địa phương....) tổng hợp danh mục đề xuất đặt hàng nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp tỉnh như sau:

Ghi chú:

*Ghi chú: ghi rõ loại hình nhiệm vụ (đề tài/dự án/đề án khoa học); đối với đề tài: cần ghi chú rõ thuộc lĩnh vực khoa học tự nhiên, khoa học kỹ thuật và công nghệ, khoa học y dược, khoa học nông nghiệp, khoa học xã hội và khoa học nhân văn.

Mẫu B2-ĐXĐH

BẢNG TỔNG HỢP DANH MỤC ĐỀ XUẤT ĐẶT HÀNG NHIỆM VỤ

KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TỈNH

Sau khi rà soát sự phù hợp của đề xuất nhiệm vụ từ cơ quan, tổ chức, cá nhân với chương trình khoa học và công nghệ cấp tỉnh: “ …………………..”¹, các đề xuất nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp tỉnh được lựa chọn để tổng hợp, xử lý như sau:

Mẫu A3-ĐXNV

ĐỀ XUẤT NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TỈNH ³

(Dùng cho đề án khoa học)

1. Tên nhiệm vụ:

2. Loại hình nhiệm vụ:

3. Căn cứ đề xuất: (giải trình căn cứ theo quy định tại Điều 3 Quyết định số        ........../2024/QĐ-UBND ngày .../.../2024 của Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa quy định xác định nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp tỉnh sử dụng ngân sách nhà nước)

4. Tính cấp thiết của đề án khoa học: (tổng quan các nhiệm vụ liên quan đã và đang triển khai, tầm quan trọng, đóng góp mới, hiệu quả mang lại, khả năng áp dụng vào thực tế)

5. Mục tiêu:

6. Dự kiến các nội dung chính cần thực hiện:

7. Dự kiến kết quả chính và các chỉ tiêu cần đạt:

8. Dự kiến phương án ứng dụng hoặc sử dụng các kết quả tạo ra:

9. Dự kiến hiệu quả mang lại:

10. Dự kiến kinh phí và thời gian thực hiện:

11. Danh mục tài liệu tham khảo: (liệt kê 5-10 tài liệu liên quan)

12. Thông tin liên hệ: tên tổ chức, cá nhân……; Mã định danh điện tử của tổ chức/số định danh cá nhân:………..; Điện thoại:…………….; Email:…….…..; Địa chỉ liên hệ:…………….

_________________

³ Phiếu đề xuất được trình bày không quá 10 trang giấy khổ A4.

Mẫu A2-ĐXNV

ĐỀ XUẤT NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TỈNH ²

(Dùng cho dự án sản xuất thử nghiệm)

1. Tên nhiệm vụ:

2. Loại hình nhiệm vụ:

3. Căn cứ đề xuất nhiệm vụ: (giải trình căn cứ theo quy định tại Điều 3 Quyết định số ......../2024/QĐ-UBND ngày .../.../2024 của Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa quy định xác định nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp tỉnh sử dụng ngân sách nhà nước)

4. Tính cấp thiết của nhiệm vụ: (tổng quan các nhiệm vụ liên quan đã và đang triển khai, tầm quan trọng, đóng góp mới, hiệu quả mang lại, khả năng duy trì và nhân rộng)

5. Mục tiêu:

6. Dự kiến các nội dung chính cần thực hiện:

7. Dự kiến các kết quả chính và các chỉ tiêu cần đạt:

8. Dự kiến phương án ứng dụng hoặc sử dụng các kết quả tạo ra:

9. Dự kiến hiệu quả mang lại:

10. Dự kiến kinh phí và thời gian thực hiện:

11. Xuất xứ hình thành: (cần nêu rõ: kết quả của các đề tài khoa học và công nghệ; kết quả khai thác sáng chế, giải pháp hữu ích hoặc kết quả chuyển giao công nghệ)

12. Nhu cầu thị trường: (khả năng thị trường tiêu thụ, phương thức chuyển giao và thương mại hóa các sản phẩm của dự án sản xuất thử nghiệm)

13. Khả năng huy động nguồn vốn ngoài NSNN: (sự tham gia của doanh nghiệp, cơ sở sản xuất)

14. Danh mục tài liệu tham khảo: (liệt kê 5-10 tài liệu liên quan)

15. Thông tin liên hệ: tên tổ chức, cá nhân……; Mã định danh điện tử của tổ chức/số định danh cá nhân:……………..; Điện thoại:……………….; Email: …………..; Địa chỉ liên hệ:…………….

___________________

² Phiếu đề xuất được trình bày không quá 10 trang giấy khổ A4.

Mẫu A1-ĐXNV

ĐỀ XUẤT NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TỈNH¹

(Dùng cho đề tài khoa học và công nghệ)

1. Tên nhiệm vụ:

2. Loại hình nhiệm vụ:

3. Căn cứ đề xuất nhiệm vụ: (giải trình căn cứ theo quy định tại Điều 3 Quyết định số ......../2024/QĐ-UBND ngày .../.../2024 của Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa quy định xác định nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp tỉnh sử dụng ngân sách nhà nước)

4. Tính cấp thiết của nhiệm vụ: (tổng quan các nhiệm vụ liên quan đã và đang triển khai, tầm quan trọng, đóng góp mới, hiệu quả mang lại, khả năng duy trì và nhân rộng)

5. Mục tiêu:

6. Dự kiến các nội dung chính cần thực hiện:

7. Dự kiến các kết quả chính và các chỉ tiêu cần đạt:

8. Dự kiến phương án ứng dụng hoặc sử dụng các kết quả tạo ra:

9. Dự kiến kinh phí và thời gian thực hiện:

10. Danh mục tài liệu tham khảo: (liệt kê 5-10 tài liệu liên quan)

11. Thông tin liên hệ: tên tổ chức, cá nhân……; Mã định danh điện tử của tổ chức/số định danh cá nhân:……..; Điện thoại:……………….; Email:…………..; Địa chỉ liên hệ:…………….

____________________

¹ Phiếu đề xuất được trình bày không quá 10 trang giấy khổ A4.

Mẫu số 05

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

VĂN BẢN CAM KẾT CỦA NHÀ ĐẦU TƯ

Về đào tạo, phát triển nguồn nhân lực và đáp ứng các điều kiện bảo đảm quốc phòng an ninh, bảo vệ môi trường theo quy định pháp luật Việt Nam

Kính gửi: Ban quản lý Khu kinh tế Vân Phong tỉnh Khánh Hòa.

- Căn cứ vào Quyết định chủ trương đầu tư số:...

- Căn cứ vào Thông báo mời quan tâm và Yêu cầu sơ bộ về năng lực, kinh nghiệm Nhà đầu tư đăng ký thực hiện dự án thuộc Danh mục ngành, nghề ưu tiên thu hút đầu tư vào Khu kinh tế Vân Phong theo Nghị quyết số 55/2022/QH15 ngày 16 tháng 6 năm 2022 về thí điểm một số cơ chế, chính sách đặc thù phát triển tỉnh Khánh Hòa.

- Căn cứ khoản 4 Điều 7 Nghị quyết số 55/2022/QH15 ngày 16 tháng 6 năm 2022 của Quốc hội về thí điểm một số cơ chế, chính sách đặc thù phát triển tỉnh Khánh Hòa;

I. NHÀ ĐẦU TƯ

Tên doanh nghiệp/tổ chức: ...

(Tài liệu về tư cách pháp lý của tổ chức)² số: ...; ngày cấp: ...; Cơ quan cấp:...

Địa chỉ trụ sở: ...

Mã số thuế (tại Việt Nam - nếu có): ...

Điện thoại: ...Fax: ... Email: ... Website (nếu có):...

Thông tin về người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp/tổ chức đăng ký đầu tư, gồm:

Họ tên: ...Giới tính: ...

Ngày sinh:... ...Quốc tịch: ...

(Tài liệu về tư cách pháp lý của cá nhân) số:...; ngày cấp...; Nơi cấp: ..

Địa chỉ thường trú: ...

Chỗ ở hiện tại: ...

Điện thoại: ... Fax: ... Email: ...

II. CAM KẾT CỦA NHÀ ĐẦU TƯ

Sau khi được chấp thuận là Nhà đầu tư chiến lược thực hiện dự án đầu tư theo Quyết định chủ trương đầu tư số ..., Nhà đầu tư cam kết:

1. Tổ chức thực hiện dự án theo các nội dung quy định tại Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư hoặc quyết định chấp thuận chủ trương đầu tư đã cấp.

2. Thực hiện đào tạo, phát triển nguồn nhân lực cho Dự án mà nhà đầu tư thực hiện theo tiến độ và phân kỳ của dự án đầu tư hoặc theo kế hoạch đào tạo, phát triển nguồn nhân lực do cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt.

Hỗ trợ kinh phí để đào tạo nghề đối với lao động bị ảnh hưởng tại khu vực dự án; ưu tiên tiếp nhận lao động địa phương vào làm việc tại dự án; thực hiện cam kết về việc ứng dụng, chuyển giao công nghệ tiên tiến, công nghệ mới, công nghệ cao (nếu có).

3. Đáp ứng các điều kiện bảo đảm quốc phòng, an ninh và bảo vệ môi trường theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và theo quy định pháp luật.

4. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết và thực hiện các cam kết nêu trên.

... ..., ngày ... tháng ... năm ...

Nhà đầu tư

Ký, ghi rõ họ tên, chức

Mẫu số 04

THỎA THUẬN LIÊN DANH

(Địa điểm), ngày ___ tháng ___ năm ___

Chúng tôi, đại diện cho các bên ký thỏa thuận liên danh, gồm có:

Tên thành viên liên danh: ___ [Ghi tên từng thành viên liên danh]

- Quốc gia nơi đăng ký hoạt động:

- Mã số thuế:

- Địa chỉ:

- Điện thoại:

- Fax:

- Email:

- Người đại diện theo pháp luật:

- Chức vụ:

Giấy ủy quyền số ___ ngày ___ tháng ___ năm ___ (trường hợp được ủy quyền).

Các bên (sau đây gọi là thành viên) thống nhất ký kết thỏa thuận liên danh với các nội dung sau:

Điều 1. Nguyên tắc chung

1. Các thành viên tự nguyện hình thành liên danh để tham gia đấu thầu dự án ___ [ghi tên dự án].

2. Các thành viên thống nhất tên gọi của liên danh cho mọi giao dịch liên quan đến dự án là: ___ [ghi tên của liên danh theo thỏa thuận].

Địa chỉ giao dịch của Liên danh:

Điện thoại:

Fax:

Người đại diện của Liên danh:

3. Các thành viên cam kết không thành viên nào được tự ý tham gia độc lập hoặc liên danh với nhà đầu tư khác để tham gia đấu thầu dự án.

Điều 2. Phân công trách nhiệm

Các thành viên thống nhất phân công trách nhiệm để thực hiện các công việc trong quá trình đấu thầu lựa chọn nhà đầu tư cho dự án như sau:

1. Các bên nhất trí thỏa thuận cho ... [ghi tên một thành viên] là thành viên đứng đầu liên danh, đại diện cho liên danh để thực hiện các công việc trong quá trình hoàn thiện, nộp, làm rõ, sửa đổi hồ sơ đăng ký thực hiện dự án đầu tư có sử dụng đất.

2. Vai trò, trách nhiệm của các thành viên liên danh ⁽¹⁾ [ghi cụ thể vai trò, trách nhiệm của từng thành viên liên danh và ghi tỷ lệ phần trăm góp vốn chủ sở hữu trong liên danh]:

Điều 3. Hiệu lực của thỏa thuận liên danh

1. Thỏa thuận liên danh có hiệu lực kể từ ngày ký.

2. Thỏa thuận liên danh chấm dứt hiệu lực trong các trường hợp sau:

- Các bên thỏa thuận cùng chấm dứt;

- Có sự thay đổi thành viên liên danh. Trong trường hợp này, nếu

Mẫu số 03

KINH NGHIỆM THỰC HIỆN DỰ ÁN TƯƠNG TỰ (1)

(Địa điểm), ngày ___ tháng ___ năm ___

[Nhà đầu tư liệt kê kinh nghiệm thực hiện dự án tương tự theo yêu cầu của bên mời thầu]

1. Dự án số 01: ___ [ghi tên dự án]

2. Dự án số 02: ___ [ghi tên dự án]

...

Đại diện hợp pháp của nhà đầu tư

[ghi tên, chức danh, ký tên và đóng dấu (nếu có)]

Ghi chú:

(1) Ban quản lý Khu kinh tế Vân Phong có thể điều chỉnh, bổ sung yêu cầu kê khai thông tin tại Mẫu này để phù hợp với yêu cầu sơ bộ về kinh nghiệm của nhà đầu tư.

(2), (3) Nhà đầu tư phải cung cấp các tài liệu chứng minh các thông tin đã kê khai và tiến độ, chất lượng thực hiện hợp đồng như bản sao công chứng hợp đồng, nghiệm thu, thanh lý hợp đồng, xác nhận của cơ quan nhà nước có thẩm quyền/đại diện cơ quan nhà nước có thẩm quyền (đối với dự án), chủ đầu tư/đại diện chủ đầu tư (đối với gói thầu)...

Mẫu số 02

NĂNG LỰC TÀI CHÍNH CỦA NHÀ ĐẦU TƯ⁽¹⁾

1. Tên nhà đầu tư:

2. Thông tin về năng lực tài chính của nhà đầu tư⁽²⁾:

a) Tóm tắt các số liệu về tài chính⁽³⁾:

b) Tài liệu đính kèm⁽⁶⁾

- Báo cáo tài chính của nhà đầu tư năm gần nhất đã được cơ quan kiểm toán độc lập kiểm toán và Báo cáo tài chính giữa niên độ theo quy định của pháp luật đã được kiểm toán (nếu có).

- Trường hợp nhà đầu tư là tổ chức mới thành lập trong năm, vốn chủ sở hữu của nhà đầu tư được xác định căn cứ vào Báo cáo tài chính đã được cơ quan kiểm toán độc lập kiểm toán trong khoảng thời gian kể từ thời điểm thành lập đến trước thời điểm đóng thầu hoặc Báo cáo tài chính giữa niên độ tại thời điểm gần nhất trước thời điểm đóng thầu theo quy định của pháp luật đã được kiểm toán. Trường hợp đại diện chủ sở hữu, chủ sở hữu hoặc công ty mẹ góp vốn chủ sở hữu thì đại diện chủ sở hữu, chủ sở hữu hoặc công ty mẹ có văn bản cam kết và báo cáo tài chính chứng minh đảm bảo đủ vốn chủ sở hữu để góp vốn theo phương án tài chính của dự án.

Các báo cáo do nhà đầu tư cung cấp phải bảo đảm tuân thủ các quy định pháp luật về tài chính, kế toán, phản ánh tình hình tài chính riêng của nhà đầu tư hoặc thành viên liên danh (nếu là nhà đầu tư liên danh) mà không phải tình hình tài chính của một chủ thể liên kết như công ty mẹ hoặc công ty con hoặc công ty liên kết với nhà đầu tư hoặc thành viên liên danh.

- Danh mục dự án và các khoản đầu tư tài chính dài hạn khác trong trường hợp tại cùng một thời điểm nhà đầu tư tham gia đầu tư nhiều dự án và các khoản đầu tư tài chính dài hạn khác (nếu có).

Đại diện hợp pháp của nhà đầu tư

[ghi tên, chức danh, ký tên và đóng dấu (nếu có)]

Ghi chú:

(1) Trường hợp nhà đầu tư liên danh thì từng thành viên liên danh phải kê khai theo Mẫu này.

(2) Nhà đầu tư chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, hợp pháp của các số liệu, tài liệu cung cấp liên quan đến vốn chủ sở hữu, phân bổ vốn chủ sở hữu cho các dự án và các khoản đầu tư tài chính dài hạn đang thực hiện. Trường hợp phát hiện thông tin kê khai là không chính xác, làm sai lệch kết quả đánh giá thì sẽ bị coi là gian lận theo quy định tại khoản 4 Điều 89 Luật Đấu thầu và bị loại.

(3) Căn cứ Yêu cầu sơ bộ năng lực, kinh nghiệm và quy định điều kiện Nhà đầu tư chiến lược, Nhà đầu tư bổ sung các thông tin phù hợp.

(4) Nhà đ

Mẫu số 01

THÔNG TIN VỀ NHÀ ĐẦU TƯ

(Địa điểm)____, ngày____ tháng____ năm____

Thông tin về nhà đầu tư/thành viên liên danh(1)

1. Tên nhà đầu tư/thành viên liên danh:
2. Quốc gia nơi đăng ký hoạt động của nhà đầu tư/thành viên liên danh:
3. Năm thành lập:
4. Địa chỉ hợp pháp của nhà đầu tư/thành viên liên danh tại quốc gia đăng ký:
5. Thông tin về đại diện hợp pháp của nhà đầu tư/thành viên liên danh:
- Tên:
- Địa chỉ:
- Số điện thoại/fax:
- Địa chỉ e-mail:
6. Sơ đồ tổ chức của nhà đầu tư.

Ghi chú:

(1) Trường hợp nhà đầu tư liên danh thì từng thành viên liên danh phải kê khai theo Mẫu này. Nhà đầu tư/thành viên liên danh cần nộp kèm theo bản chụp một trong các tài liệu sau đây: Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, quyết định thành lập hoặc tài liệu có giá trị tương đương do cơ quan có thẩm quyền của nước mà nhà đầu tư đang hoạt động cấp.

Mẫu số 03: Mẫu Hồ sơ đăng ký thực hiện dự án, các biểu mẫu nhà đầu tư tự kê khai và chỉ dẫn nhà đầu tư

Mẫu số 01: Thông báo mời quan tâm thực hiện dự án đầu tư tại Khu kinh tế Vân Phong tỉnh Khánh Hòa.

Mẫu XL02

PHIẾU XIN LỖI VÌ GÂY PHIỀN HÀ TRONG GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

Kính gửi: .........................................................

Ngày .... tháng .... năm , (Ông/Bà/Tổ chức) đến Bộ phận Một cửa...để thực hiện thủ tục hành chính....thuộc phạm vi tiếp nhận hồ sơ của (tên cơ quan, đơn vị cấp tỉnh/UBND huyện/xã...). Mã số:.................... ; thời gian hẹn trả kết quả giải quyết hồ sơ:.... giờ.... , ngày.... tháng.... năm ........

Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện thủ tục hành chính, (ông/bà....... thuộc cơ quan, đơn vị....) đã có hành vi........................, gây phiền hà cho Ông/Bà/Tổ chức).

(tên cơ quan, đơn vị) xin lỗi Ông/Bà/Tổ chức; đồng thời, sẽ xử lý nghiêm khắc, đúng quy định đối với trách nhiệm của (ông/bà....... thuộc cơ quan, đơn vị....) và cam kết sẽ nâng cao chất lượng phục vụ trong thời gian tới.

Mong nhận được sự thông cảm của Ông/Bà/Tổ chức vì sự phiền hà này./.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH

(Đã ký)

Nguyễn Tấn Tuân

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH

(Đã ký)

Nguyễn Tấn Tuân