Mẫu số 03 - Quyết định 30/2022/QĐ-UBND của Khánh Hòa

Căn cứ: Quyết định 30/2022/QĐ-UBND Khánh Hòa Ban hành 30/12/2022 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Văn bản ban hành mẫu này đã hết hiệu lực — được thay bằng Quyết định 14/2024/QĐ-UBND. Xem mẫu mới Mẫu số 03 →

Mẫu số 03

KINH NGHIỆM THỰC HIỆN DỰ ÁN TƯƠNG TỰ (1)

(Địa điểm), ngày ___ tháng ___ năm ___

[Nhà đầu tư liệt kê kinh nghiệm thực hiện dự án tương tự theo yêu cầu của bên mời thầu]

1. Dự án số 01: ___ [ghi tên dự án]

Tên nhà đầu tư/thành viên liên danh cùng thực hiện dự án
1	Số hợp đồng: Ngày ký:
2	Tên dự án/gói thầu:
3	Lĩnh vực đầu tư của dự án
4	Tham gia dự án với vai trò: ☐ Nhà đầu tư độc lập ☐ Thành viên liên danh
5	Tên cơ quan nhà nước có thẩm quyền/đại diện cơ quan nhà nước có thẩm quyền (đối với dự án); chủ đầu tư/đại diện chủ đầu tư (đối với gói thầu) Địa chỉ: Tên người liên lạc: Điện thoại: Fax: Email:
6	Thông tin chi tiết
	Tiến độ, chất lượng thực hiện dự án (2): ☐ Đang trong giai đoạn xây dựng, đã nghiệm thu hạng mục công trình ☐ Đã nghiệm thu công trình ☐ Đang trong giai đoạn vận hành ☐ Đã kết thúc
	Tổng mức đầu tư (vốn đầu tư):
	Tỷ lệ góp vốn (trường hợp nhà đầu tư là liên danh):
	Vốn chủ sở hữu đã được huy động:

	Mô tả ngắn gọn về điểm tương đồng của dự án đã thực hiện này với dự án đang lựa chọn nhà đầu tư:
	- Mô tả ngắn gọn về phần công việc đã thực hiện: - Giá trị của (các) phần công việc đã thực hiện: (Giá trị và loại tiền tệ) tương đương . . . VNĐ
	- Mô tả ngắn gọn về phần công việc còn phải thực hiện: - Giá trị của (các) phần công việc còn phải thực hiện: (Giá trị và loại tiền tệ) tương đương . . . VNĐ
	Lịch sử tranh chấp, kiện tụng:
	Mô tả tóm tắt về các yêu cầu đặc biệt về kỹ thuật/hoạt động vận hành:

2. Dự án số 02: ___ [ghi tên dự án]

...

Đại diện hợp pháp của nhà đầu tư

[ghi tên, chức danh, ký tên và đóng dấu (nếu có)]

Ghi chú:

(1) Ban quản lý Khu kinh tế Vân Phong có thể điều chỉnh, bổ sung yêu cầu kê khai thông tin tại Mẫu này để phù hợp với yêu cầu sơ bộ về kinh nghiệm của nhà đầu tư.

(2), (3) Nhà đầu tư phải cung cấp các tài liệu chứng minh các thông tin đã kê khai và tiến độ, chất lượng thực hiện hợp đồng như bản sao công chứng hợp đồng, nghiệm thu, thanh lý hợp đồng, xác nhận của cơ quan nhà nước có thẩm quyền/đại diện cơ quan nhà nước có thẩm quyền (đối với dự án), chủ đầu tư/đại diện chủ đầu tư (đối với gói thầu)...