Biểu mẫu & mẫu đơn 2026 — tải Word, soạn online

Biểu số 04

ĐƠN GIÁ BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI ĐỐI VỚI VẬT NUÔI LÀ THỦY SẢN

KHI NHÀ NƯỚC THU HỒI ĐẤT TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SƠN LA

(Ban hành kèm theo Quyết định số 106/2025/QĐ-UBND

ngày 06/10/2025 của UBND tỉnh)

STT	Loại tài sản	Đơn vị tính	Mật độ nuôi con/m²	Đơn giá bồi thường
I	NUÔI THƯƠNG PHẨM
1	Nuôi thâm canh cá Rô phi/diêu hồng trong ao /hồ trọng lượng đến 0,4 kg	Đồng/kg	5	50.000
2	Nuôi cá Lăng, Chiên trong ao /hồ trọng lượng đến 0,9 kg	Đồng/kg	0,5	296.000
3	Nuôi cá Tầm trong ao/bể trọng lượng đến 1,4 kg	Đồng/kg	8	161.000
4	Nuôi Tôm càng xanh trong ao/hồ trọng lượng đến 0,02 kg	Đồng/kg	15	250.000
5	Nuôi Ba ba trong ao/bể trọng lượng đến 1,1 kg	Đồng/kg	2	300.000
6	Nuôi Lươn, Chạch trong ao/bể trọng lượng đến 0,05 kg	Đồng/kg	60	256.000
7	Nuôi Ếch trong lồng trên ao/bể trọng lượng đến 0,1 kg	Đồng/kg	80	152.000
8	Nuôi thủy sản hỗn hợp trong ao/hồ dưới 1.000m² trọng lượng đến 0,8 kg	Đồng/kg	3	60.000
9	Nuôi thủy sản hỗn hợp trong ao/hồ có diện tích trên 1.000m²	Đồng/m²	1	29.000
II	GIỐNG THỦY SẢN
1	Ương giống thủy sản các loài thủy sản trong ao/bể trọng lượng trung bình 0,01 kg/con	Đồng/kg	20	194.000

Mẫu chuẩn

Mẫu ĐƠN GIÁ BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI ĐỐI VỚI VẬT NUÔI LÀ THỦY SẢN

Mẫu số 04 Đơn Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 06/10/2025

Quyết định 106/2025/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 106/2025/QĐ-UBND

Mẫu số 06

Số: ….../UBND-…..Sơn La, ngày…. tháng …. năm…..V/v thông báo chấp thuận việc tiếp tục khai thác sử dụng của công trình xây dựng…..

UBND XÃ, PHƯỜNG….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Kính gửi: .................................

Ngày.....tháng….năm….UBND xã, phường…..nhận được văn bản số…./ …..của …..về việc đề nghị chấp thuận việc tiếp tục khai thác sử dụng công trình xây dựng tạm của công trình ......................

Sau khi kiểm tra thực địa tại vị trí dự kiến xây dựng công trình…..., đối chiếu với hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công do (chủ đầu tư, tổ chúc, cá nhân)…. cung cấp, UBND xã, phường….có thông báo kết quả như sau:

I. THÔNG TIN VỀ CÔNG TRÌNH ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN

1. Tên công trình: .........................................................................................

2. Chủ đầu tư: ...............................................................................................

3. Địa điểm xây dựng: Tại:..... đường/phố ........ phường/xã:….., tỉnh Sơn La.

4. Loại, cấp công trình: .............................................................................

5. Thời gian xây dựng công trình ngày......tháng…năm…

6. Thời gian đưa công trình vào khai thác sử dụng: Năm..........

7. Đơn vị thi công xây dựng công trình........................................................

8. Mục đích xây dựng công trình: ................................................................

9. Tổ chức/cá nhân lập, thẩm tra thiết kế xây dựng:

9.1. Tổ chức/cá nhân khảo sát, lập thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: .......Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:...............

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ nhiệm, chủ trì thiết kế:

9.2. Tổ chức/cá nhân thẩm tra thiết kế xây dựng (nếu có):

- Tên tổ chức/cá nhân: ............Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:..........

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì thẩm tra thiết kế: …...

9.3. Tổ chức/cá nhân kiểm định xây dựng, đánh giá an toàn chịu lực (nếu có):...

- Tên tổ chức/cá nhân: ............Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:..........

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì tham gia: ...................

9.4. Đơn vị thẩm định, phê duyệt thiết kế xây dựng: ...................................

10. Quy mô xây dựng: Diện tích xây dựng....... m2; tổng diện tích sàn.......m2; chiều cao công trình: .....m; số tầng cao: ............

11. Các giải pháp thiết kế chủ yếu (trình bày khái quát về các giải pháp thiết kế chính liên quan đến công trình như giải pháp thiết kế kiến trúc, kết cấu, cấp điện, cấp nước, phòng cháy và chữa cháy, đấu nối hạ tầng kỹ thuật…).

12. Các thông tin khác (nếu có): ...............................................................

II. HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN

1. Văn bản số…./….. của ….. về việc đề nghị chấp thuận việc tiếp tục khai thác sử dụng công trình xây dựng tạm của công trình.

2. Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công (liệt kê số lượng, thành phần bản vẽ….)

3. Hồ sơ quản lý chất lượng công trình (liệt kê số lượng, thành phần….)

III. CÁC NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ

1. Sự phù hợp về quy mô xây dựng của công trình so với quy hoạch xây dựng, quy hoạch có tính chất kỹ thuật, chuyên ngành khác theo q

Mẫu chuẩn

Mẫu số 06 - Quyết định 80/2025/QD-UBND

Mẫu số 06 Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 04/08/2025

Quyết định 80/2025/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 80/2025/QĐ-UBND

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN VỀ TIẾP TỤC

KHAI THÁC SỬ DỤNG CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG TẠM

Kính gửi: .................................

1. Tên chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân:...; Số định danh cá nhân/Mã số doanh nghiệp:..

- Người đại diện: ............; Chức vụ: ...........; Số định danh cá nhân:............

- Số điện thoại: .............................................................................................

2. Thông tin về công trình tạm đề nghị chấp thuận

- Tên công trình: ...........................................................................................

- Địa điểm xây dựng: Tại:...... đường/phố ....... phường/xã: ......, tỉnh Sơn La.

- Quy mô xây dựng: Diện tích xây dựng ....... m2; tổng diện tích sàn.......m2; chiều cao công trình: .....m; số tầng cao: ............

- Loại, cấp công trình: ..................................................................................

- Thời gian xây dựng công trình: Năm ..........

- Thời gian đưa công trình vào khai thác sử dụng: Năm..........

- Đơn vị thi công xây dựng công trình..........................................................

- Mục đích xây dựng công trình: ..................................................................

3. Tổ chức/cá nhân lập, thẩm tra thiết kế xây dựng:

3.1. Tổ chức/cá nhân khảo sát, lập thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: .......Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:...............

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ nhiệm, chủ trì thiết kế:

3.2. Tổ chức/cá nhân thẩm tra thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: ............Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:..........

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì thẩm tra thiết kế: …...

3.3. Tổ chức/cá nhân kiểm định xây dựng, đánh giá an toàn chịu lực:

- Tên tổ chức/cá nhân: ............Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:..........

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì tham gia: ...................

3.4. Đơn vị thẩm định, phê duyệt thiết kế xây dựng: ...................................

4. Nội dung đề nghị chấp thuận: Đề nghị chấp thuận về tiếp tục khai thác sử dụng công trình tạm nêu trên với múc đích…..

(Gửi kèm theo Văn bản này các tài liệu:…….)

5. Cam kết: …… cam đoan làm theo đúng nội dung chấp thuận, đảm bảo tuân thủ các quy định về an toàn chịu lực công trình và công trình lan cận, phòng chống cháy nổ, an toàn vệ sinh lao động, bảo vệ môi trường và các quy định pháp luật khác. Nếu sai …… xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

....., ngày ..... tháng ..... năm ..... NGƯỜI ĐỀ NGHỊ /ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (nếu có))

Mẫu chuẩn

Mẫu số 05 - Quyết định 80/2025/QD-UBND

Mẫu số 05 Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 04/08/2025

Quyết định 80/2025/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 80/2025/QĐ-UBND

Mẫu số 04

Số: ….../UBND-…..Sơn La, ngày…. tháng …. năm…..V/v thông báo chấp thuận gia hạn thời gian tồn tại của công trình…..

UBND XÃ, PHƯỜNG….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Kính gửi: .................................

Ngày.....tháng….năm….UBND xã, phường…..nhận được văn bản số…./ …..của…..về việc đề nghị chấp thuận gia hạn thời gian tồn tại công trình.......Sau khi xem xét UBND xã, phường thông báo chấp thuận gia hạn thời gian tồn tại công trình nêu trên như sau:

1. Chấp thuận thời gian tồn tại của công trình ….để phục vụ cho mục đích tổ chức sự kiện hoặc hoạt động khác từ ngày….đến …ngày. Hết thời gian nêu trên trong thời gian không quá 05 ngày kể từ ngày kết thúc sự kiện hoặc hoạt động khác…. (chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân)….. phải tháo dỡ hoàn trả mặt bằng đảm bảo giữ nguyên hiện trạng mặt bằng đã có.

2. Chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân…..hoàn toàn chịu trách nhiệm về các thông tin, số liệu đã cung cấp và các nội dung cam kết trong văn bản đề nghị, có trách nhiệm thực hiện đầy đủ các biện pháp đảm bảo về an toàn chịu lực công trình và công trình lân cận, phòng chống cháy nổ, an toàn vệ sinh lao động, bảo vệ môi trường và các quy định pháp luật khác trong thời gian được gia hạn.

Trên đây là nội dung chấp thuận gia hạn thời gian tồn tại của công trình tạm…… để phục vụ cho mục đích tổ chức sự kiện hoặc hoạt động khác…UBND xã, phường ….. đề nghị (chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân)….. thực hiện đảm bảo theo quy định./.

Nơi nhận:- Như trên;- Phòng chuyên môn…;- Trung tâm Phục vụ hành chính công xã….- Lưu VT, …… (…).TM. ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG ……..CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Mẫu chuẩn

Mẫu số 04 - Quyết định 80/2025/QD-UBND

Mẫu số 04 Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 04/08/2025

Quyết định 80/2025/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 80/2025/QĐ-UBND

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN GIA HẠN

THỜI HẠN TỒN TẠI CỦA CÔNG TRÌNH TẠM

Kính gửi: .................................

1. Tên chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân:...; Số định danh cá nhân/Mã số doanh nghiệp: .....................................................................

- Người đại diện:............; Chức vụ:...........; Số định danh cá nhân:..............

- Số điện thoại: .............................................................................................

2. Thông tin về công trình tạm đã được chấp thuận.

- Địa điểm xây dựng: Tại: ......đường/phố ........ phường/xã: ….., tỉnh Sơn La.

- Mục đích xây dựng: ..........

- Quy mô xây dựng: Diện tích xây dựng ......... m2; tổng diện tích sàn.......m2; chiều cao công trình: ..... m; số tầng cao: ............

- Cốt xây dựng: …….m.

- Khoảng lùi (nếu có): .....m.

3. Nội dung đề nghị chấp thuận gia hạn:

- Thời gian đã được UBND xã, phường chấp thuận ngày...... tháng… năm…

- Thời gian đề nghị chấp thuận gia hạn……

(Gửi kèm theo Văn bản này các tài liệu:…….)

4. Cam kết: …… cam đoan làm theo đúng nội dung chấp thuận được gia hạn, trong thời gian được chấp thuận gia hạn (chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân) cam kết đảm bảo tuân thủ các quy định về an toàn chịu lực công trình và công trình lan cận, phòng chống cháy nổ, an toàn vệ sinh lao động, bảo vệ môi trường và các quy định pháp luật khác. Nếu sai …… xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

....., ngày ..... tháng ..... năm ..... NGƯỜI ĐỀ NGHỊ /ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (nếu có))

Mẫu chuẩn

Mẫu số 03 - Quyết định 80/2025/QD-UBND

Mẫu số 03 Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 04/08/2025

Quyết định 80/2025/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 80/2025/QĐ-UBND

Mẫu số 02

UBND XÃ, PHƯỜNG….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ….../UBND-…..

Sơn La, ngày…. tháng …. năm…..

V/v thông báo chấp thuận địa điểm, quy mô xây dựng công trinh và thời gian tồn tại của công trình…..

Kính gửi: .................................

Ngày.....tháng….năm….UBND xã, phường…..nhận được văn bản số…. /…..của …..về việc đề nghị chấp thuận địa điểm, quy mô xây dựng công trinh và thời gian tồn tại của công trình ……để phục vụ cho mục đích tổ chức sự kiện hoặc hoạt động khác…

Sau khi kiểm tra thực địa tại vị trí dự kiến xây dựng công trình…..., đối chiếu với hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công do (chủ đầu tư, tổ chúc, cá nhân)…. cung cấp, UBND xã, phường….thông báo kết quả như sau:

1. Chấp thuận về địa điểm, quy mô xây dựng công trình ….để phục vụ cho mục đích tổ chức sự kiện (hoặc hoạt động khác)……..theo đề nghị của…….với thông tin chủ yếu sau:

- Địa điểm xây dựng: Tại: ........đường/phố ...... phường/xã: ......, tỉnh Sơn La.

- Mục đích xây dựng: ..........

- Quy mô xây dựng: Diện tích xây dựng ......... m²; tổng diện tích sàn.......m²; chiều cao công trình: .....m; số tầng cao: ............

- Cốt xây dựng: …….m.

- Khoảng lùi (nếu có): .....m.

2. Thời gian tồn tại của công trình …. để phục vụ cho mục đích tổ chức sự kiện hoặc hoạt động khác…….là …… ngày. Hết thời gian nêu trên trong thời gian không quá 05 ngày kể từ ngày kết thúc sự kiện hoặc hoạt động khác….(chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân)….. phải tháo dỡ hoàn trả mặt bằng đảm bảo giữ nguyên hiện trạng mặt bằng đã có. Trường hợp cần gia hạn thời gian tồn tại (trong thời 01 ngày trước khi kết thúc sự kiện hoặc hoạt động khác) chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân gửi văn bản đề nghị gia hạn thời gian đến UBND cấp xã , phường…. để xem xét, chấp thuận đảm bảo theo quy định.

3. Chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân…..hoàn toàn chịu trách nhiệm về các thông tin, số liệu đã cung cấp và các nội dung cam kết trong văn bản đề nghị, có trách nhiệm thực hiện đầy đủ các biện pháp đảm bảo về an toàn chịu lực công trình và công trình lân cận, phòng chống cháy nổ, an toàn vệ sinh lao động, bảo vệ môi trường và các quy định pháp luật khác.

Trên đây là nội dung chấp thuận về địa điểm, quy mô xây dựng công trình và thời gian tồn tại của công trình tạm …… để phục vụ cho mục đích tổ chức sự kiện hoặc hoạt động khác…UBND xã, phường ….. đề nghị (chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân) ….. thực hiện đảm bảo theo quy định./.

Nơi nhận:
- Như trên;

- Phòng chuyên môn…;

- Trung tâm Phục vụ hành chính công xã….

- Lưu VT, …… (…).

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG ……..
CHỦ TỊCH

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Mẫu chuẩn

Mẫu số 02 - Quyết định 80/2025/QD-UBND

Mẫu số 02 Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 04/08/2025

Quyết định 80/2025/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 80/2025/QĐ-UBND

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN VỀ ĐỊA ĐIỂM, QUY MÔ XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH VÀ THỜI HẠN TỒN TẠI CỦA CÔNG TRÌNH TẠM

Kính gửi: .................................

1. Tên chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân:...; Số định danh cá nhân/Mã số doanh nghiệp: ...................................................................................................................

- Người đại diện: ............; Chức vụ: ...........; Số định danh cá nhân:............

- Số điện thoại: .............................................................................................

2. Thông tin về công trình tạm đề nghị chấp thuận

- Địa điểm xây dựng: Tại....... đường/phố ........ phường/xã: ......, tỉnh Sơn La.

- Mục đích xây dựng: ...................................................................................

- Quy mô xây dựng: Diện tích xây dựng ......... m²; tổng diện tích sàn.......m²; chiều cao công trình: .....m; số tầng cao: ............

- Cốt xây dựng: …….m.

- Khoảng lùi (nếu có): .....m.

- Dự kiến thời gian hoàn thành công trình ngày......tháng…năm…

- Dự kiến thời gian tồn tại: ............

3. Tổ chức/cá nhân lập, thẩm tra thiết kế xây dựng:

3.1. Tổ chức/cá nhân lập thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: .......Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:...............

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ nhiệm, chủ trì thiết kế: …

3.2. Tổ chức/cá nhân thẩm tra thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: ............Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:..........

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì thẩm tra thiết kế: .......

4. Nội dung đề nghị chấp thuận: Đề nghị chấp thuận về địa điểm, quy mô xây dựng công trình và thời hạn tồn tại của công trình tạm nêu trên với mục đích……; thời hạn tồn tại…..công trình tính từ ngày xây dựng xong công trình.

5. Cam kết: … cam đoan làm theo đúng nội dung chấp thuận, đảm bảo tuân thủ các quy định về an toàn chịu lực công trình và công trình lan cận, phòng chống cháy nổ, an toàn vệ sinh lao động, bảo vệ môi trường và các quy định pháp luật khác. Nếu sai ………xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Văn bản này các tài liệu:…….

                                                 ....., ngày ..... tháng ..... năm .....
                                                          NGƯỜI ĐỀ NGHỊ/ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ
                                                              (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (nếu có))

Mẫu chuẩn

Mẫu VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN VỀ ĐỊA ĐIỂM, QUY MÔ XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH VÀ THỜI HẠN TỒN TẠI CỦA CÔNG TRÌNH TẠM

Mẫu số 01 Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 04/08/2025

Quyết định 80/2025/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 80/2025/QĐ-UBND

Mẫu số 04

MẪU GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

TÊN CƠ QUAN CẤP TRÊN

TÊN CƠ QUAN CẤP PHÉP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……/……

……, ngày …… tháng …… năm 202…

GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

Công trình: Nút giao đấu nối………………….(1)……………..

Lý trình:………………………… /Tuyến....

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 2025 của UBND tỉnh Sơn La quy định Quản lý đường quốc lộ khi được phân cấp, đường tỉnh, đường đô thị, đường xã, đường thôn, đường gom, đường bên tách khỏi quốc lộ; trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối với đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Sơn La;

Căn cứ văn bản … (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan … (2) ... về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…;

Căn cứ Đơn đề nghị cấp phép thi công của..........(3)...... và hề sơ thiết kế, tổ chức thi công được duyệt.

1. Cấp cho:. ….(3) ……..

- Địa chỉ ………………………………….;

- Điện thoại ……………………………….;

- ……………………………………………………………….

2. Được phép thi công nút giao đấu nối vào nút giao … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của đường địa phương …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…, theo hồ sơ thiết kế nút giao đấu nối đã được cơ quan có thẩm quyền chấp thuận gồm các nội dung chính như sau:

a)...................................................................................................................;

b)...................................................................................................................;

3. Các yêu cầu đối với đơn vị thi công công trình:

- Mang giấy này đến người quản lý, sử dụng đường bộ (trực tiếp quản lý tuyến đường) để nhận bàn giao mặt bằng hiện trường; tiến hành thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông theo hồ sơ tổ chức thi công được duyệt và các quy định của pháp luật về đường bộ, pháp luật về trật tự, an toàn giao thông đường bộ khi thi công trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ;

- Sau khi nhận mặt bằng thi công, đơn vị thi công phải chịu trách nhiệm về an toàn giao thông, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của người quản lý, sử dụng đường bộ và cơ quan có thẩm quyền khác;

- Kể từ ngày nhận bàn giao mặt bằng, nếu đơn vị thi công không thực hiện việc tổ chức giao thông, gây mất an toàn giao thông sẽ bị đình chỉ thi công; mọi trách nhiệm liên quan đến tai nạn g

Mẫu chuẩn

MẪU GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

Mẫu số 04 Đường bộ Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 23/06/2025

Quyết định 55/2025/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 55/2025/QĐ-UBND

MẪU SỐ 03

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO

ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

(1) (2) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……/……	……, ngày …… tháng …… năm 20…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG…
Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường vào Km.../ĐT…

Kính gửi: …………………(ghi cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 2025 của UBND tỉnh Sơn La quy định Quản lý đường quốc lộ khi được phân cấp, đường tỉnh, đường đô thị, đường xã, đường thôn, đường gom, đường bên tách khỏi quốc lộ; trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối với đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Sơn La;

Căn cứ văn bản … (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan….) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)……..;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối đường nhánh vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày .. .tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều 9 Quy định này;

(2) thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường quốc lộ phân cấp, đưởng địa phương đang khai thác;

(2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Nơi nhận:
- Như trên;
- ………….;
- Lưu VT.

(2)
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ

Mẫu chuẩn

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO

Mẫu số 03 Đường bộ Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 23/06/2025

Quyết định 55/2025/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 55/2025/QĐ-UBND

MẪU SỐ 02

MẪU VĂN BẢN CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO

ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

(1)

(2)

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

………………………..

……, ngày …… tháng … năm 202…

Số: ……/……

Về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) đường …. ghi tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi: - …… (ghi tên đơn vị đề nghị chấp thuận nút giao đấu nối);

- …. (ghi tên cơ quan cấp phép thi công nút giao đấu nối trong trường hợp cơ quan cấp phép nút giao đấu nối khác cơ quan chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối).

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 2025 của UBND tỉnh Sơn La quy định Quản lý đường quốc lộ khi được phân cấp, đường tỉnh, đường đô thị, đường xã, đường thôn, đường gom, đường bên tách khỏi quốc lộ; trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối với đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Sơn La;

Căn cứ … (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Sau khi xem xét thiết kế của nút giao đấu nối đường nhánh vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)… . ….. (ghi cơ quan chấp thuận) chấp thuận nút giao đấu nối với các nội dung sau:

1. Chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) địa phương …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) kèm theo các yêu cầu khác tại các mục a), b), c)… văn bản này

2. Các yêu cầu khác đối với tổ chức, cá nhân được chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối tại mục 1 văn bản này như sau:

a) ... b) … c) …

(Phần ghi các yêu cầu: sửa đổi bổ sung thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường và không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút

Mẫu chuẩn

MẪU VĂN BẢN CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO

Mẫu số 02 Đường bộ Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 23/06/2025

Quyết định 55/2025/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 55/2025/QĐ-UBND

MẪU SỐ 01

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO

ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

(1)

(2)

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: ……/……

……, ngày …… tháng …… năm 202…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI

VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối đường vào … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi: ………(Ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối đường nhánh vào đường chính)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 2025 của UBND tỉnh Sơn La quy định Quản lý đường quốc lộ khi được phân cấp, đường tỉnh, đường đô thị, đường xã, đường thôn, đường gom, đường bên tách khỏi quốc lộ; trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối với đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Sơn La;

Căn cứ … (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Căn cứ hồ sơ thiết kế … (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại điểm b, điểm c khoản 1 Điều 8 của Quy định này, do (3)…. (ghi tên tổ chức tư vấn lập, trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt)

(2)… (ghi cơ quan đề nghị) đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ) … do tổ chức tư vấn …. lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt) và được gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

(2)... (ghi tên đơn vị ký đơn) cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trườ

Mẫu chuẩn

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO

Mẫu số 01 Đường bộ Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 23/06/2025

Quyết định 55/2025/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 55/2025/QĐ-UBND

Mẫu số 01

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN

ĐƠN VỊ GIÁM SÁT, KIỂM TRA

NHẬT KÝ GIÁM SÁT CÔNG TRÌNH

Chủ đầu tư: …………………………………………...

Công trình: ……………………………………………

Địa điểm thi công: ……………………………………

Đơn vị thi công: ………………………………………

Đơn vị giám sát, kiểm tra: ……………………………

Năm ...

NHẬT KÝ GIÁM SÁT CÔNG TRÌNH

Chủ đầu tư: ………………………………………………..

Công trình: ………………………………………………...

Địa điểm thi công: …………………………………………

1. ĐƠN VỊ THI CÔNG:

- Đội trưởng (hoặc tổ trưởng) sản xuất: ………………………….

- Cán bộ kỹ thuật: ………………………………………………..

2. ĐƠN VỊ GIÁM SÁT, KIỂM TRA:

- Tổ trưởng giám sát: ………………………………………….

- Cán bộ giám sát khác: ………………………………………...

- Thời gian thi công: từ tháng ... năm ... đến tháng ... năm ...

Ngày giám sát: ………………………………………………………………

Người giám sát: ……………………………………………………………...

Công đoạn giám sát: …………………………………………………………

Thuộc địa bàn: ……………………………………………………………….

Nội dung giám sát (nhân lực, máy móc, thiết bị thi công; thực hiện quy trình, quy định kỹ thuật; tiến độ thi công; việc phát sinh tăng, giảm trong quá trình thi công; kiểm tra chất lượng, khối lượng công trình, sản phẩm của đơn vị thi công ….):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Đội trưởng (tổ trưởng) sản xuất

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người giám sát

(Ký, ghi rõ họ tên)

Trang.....

Đội trưởng (tổ trưởng) sản xuất

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người giám sát

(Ký, ghi rõ họ t

Mẫu chuẩn

Mẫu nhật ký giám sát công trình

Mẫu số 01 Đo đạc và bản đồ Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 15/05/2025

Quyết định 47/2025/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 47/2025/QĐ-UBND

Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Danh sách biểu mẫu