Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 03

(Ban hành kèm theo Quyết định số 41 /2012/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 11 năm 2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh An Giang)

SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN AN GIANG

AGRICULTURE AND RURAL DEVELOPMENT DEPARTMENT - AN GIANG PROVINCE

CHI CỤC QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG NÔNG LÂM SẢN VÀ THỦY SẢN

SUB-DEPARTMENT OF AGRICULTURAL-FORESTRY-FISHERY QUALITY MANAGEMENT

                                                                                                                         An Giang, ngày/date ... tháng/month ... năm/year 20…

CHỨNG NHẬN

ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM TRONG SẢN XUẤT, KINH DOANH NÔNG LÂM SẢN VÀ MUỐI

CERTIFICATE

OF COMPLIANCE WITH FOOD SAFETY REGULATION ON AGRICULTURAL - FORESTRY AND SALT BUSINESS OPERATION

      Cơ sở/Establishment:   

      Số cấp/Number: 

      Địa chỉ/Address:

      Loại hình cơ sở/Type of establistment: 

Mẫu số 02

(Ban hành kèm theo Quyết định số 41 /2012/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 11 năm 2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh An Giang)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

    ..............,ngày......... tháng....... năm 20.....

BIÊN BẢN KIỂM TRA

 ĐIỀU KIỆN ĐẢM BẢO AN TOÀN THỰC PHẨM
ĐỐI VỚI CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH THỰC PHẨM

Hôm nay, vào lúc.…..giờ……ngày…….tháng….....năm 20…….tại………………….…

…………………………………………………………………………………………….      

Đoàn kiểm tra gồm:

1...................................................................................................... Trưởng đoàn;

2.......................................................................................................Thành viên;

3.......................................................................................................Thành viên;

4.......................................................................................................Thành viên;

…………………………………………………………………………………

Đại diện cơ sở:

1………………………………………………………………………………….

2………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………...

Tiến hành kiểm tra đánh giá việc thực hiện những quy định về điều kiện sản xuất kinh doanh đảm bảo an toàn thực phẩm tại:

- Cơ sở: ...............................................................................................................................

- Địa chỉ:..............................................................Điện thoại...............................................

- Giấy chứng nhận ĐKKD số:…....................Ngàycấp.....................Nơi cấp.....................

- Mặt hàng sản xuất:......................................Sản lượng.....................................................

- Diện tích mặt bằng:...........................................................................................................

- Tổng số công nhân:...................... Trong đó: Trực tiếp................. Gián tiếp...................

1. Đánh giá điều kiện vệ sinh an toàn thực phẩm

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Quyết định số 41 /2012/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 11 năm 2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh An Giang)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

          ..............,ngày......... tháng....... năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

     Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất kinh doanh

 đảm bảo an toàn thực phẩm nông lâm sản và muối 

Kính gửi: …………… (Cơ quan kiểm tra)⁽¹⁾……………………

Căn cứ quy định về điều kiện sản xuất kinh doanh đảm bảo an toàn thực phẩm  nông lâm sản và muối đơn vị chúng tôi:

Tên Cơ sở⁽³⁾:

Tên giao dịch thương mại tiếng Anh, tên viết tắt (nếu có):

Địa chỉ:

Điện thoại:                               Fax:                      Email:

Tên cơ sở (phân xưởng)⁽³⁾ đề nghị kiểm tra:

Địa chỉ:

Điện thoại:                               Fax:                      Email:

Sau khi nghiên cứu kỹ Quy định về điều kiện sản xuất kinh doanh đảm bảo an toàn thực phẩm và đối chiếu với điều kiện thực tế của Cơ sở, đề nghị cơ quan kiểm tra tiến hành kiểm tra và làm thủ tục để cơ sở chúng tôi được cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm:  

          Chúng tôi xin gửi kèm sau đây hồ sơ đăng ký kiểm tra gồm:

1. …………………………………………………………………………………………….
2. …………………………….……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

 (1): Chi cục Quản lý Chất lượng Nông Lâm sản và Thủy sản/Cơ quan kiểm tra được Sở Nông nghiệp&Phát triển nông thôn và Ủy ban nhân dân huyện/xã chỉ định.

(2): Tên Cơ sở/doanh nghiệp được ghi trong giấy phép kinh doanh.

(3): Ghi rõ tên Xí nghiệp hoặc Phân xưởng thuộc Cơ sở đăng ký kiểm tra.