Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 4. Mẫu giấy phép thi công nút giao đấu nối

GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐÁU NÓI

Công trình: Nút giao đầu nối........................(1).....................

Lý trình: ................................................... đường: ........................................

Căn cứ Luật Đường bộ số 35/2024/QH15 ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ, được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 243/2025/NĐ-CP;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng 12 năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh quy định một số nội dung về quản lý đường bộ trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang;

Căn cứ văn bản ... (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan ... (2) ... về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ... (ghi tên, số hiệu đường bộ)...;

Căn cứ Đơn đề nghị cấp phép thi công của........(3) và hồ sơ thiết kế, tổ chức thi công được duyệt.

1. Cấp cho.....(3).......

- Địa chỉ ..........................

- Điện thoại ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... - ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

2. Được phép thi công nút giao đấu nối vào nút giao ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của đường ..... (ghi tên, số hiệu đường bộ)..., theo hồ sơ thiết kế nút giao đấu nối đã được cơ quan có thẩm quyền chấp thuận gồm các nội dung chính như sau:

a)

3. Các yêu cầu đối với đơn vị thi công công trình:

- Mang giấy này đến người quản lý, sử dụng đường bộ (trực tiếp quản lý tuyến đường) để nhận bàn giao mặt bằng hiện trường; tiến hành thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông theo hồ sơ tổ chức thi công được duyệt và các quy định của pháp luật về đường bộ, pháp luật về trật tự, an toàn giao thông đường bộ khi thi công trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ;

- Sau khi nhận mặt bằng thi công, đơn vị thi công phải chịu trách nhiệm về an toàn giao thông, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của người quản lý, sử dụng đường bộ và cơ quan có thẩm quyền khác;

-Kể từ ngày nhận bàn giao mặt bằng, nếu đơn vị thi công không thực hiện việc tổ chức giao thông, gây mất an toàn giao thông sẽ bị đình chỉ thi công; mọi trách nhiệm liên quan đến tai nạn giao thông và chi phí thiệt hại khác (nếu có) đơn vị thi công tự chịu, ngoài ra còn chịu xử lý theo quy định của pháp luật;

- Thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về đền bù thiệt hại công trình đường bộ do

Mẫu số 3. Mẫu đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số: ....../......                                                                            ......, ngày ... tháng ... năm 202...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐÁU NÓI VÀO...

Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đầu nối vào Km...+... đường...

Kính gửi: ... (ghi cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối).

Căn cứ Luật Đường bộ số 35/2024/QH15 ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ, được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 243/2025/NĐ-CP;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng 12 năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh quy định một số nội dung về quản lý đường bộ trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang.

Căn cứ văn bản ... (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan...) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ... (ghi tên, số hiệu đường bộ) ...;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ... (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày ...tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ quy định tại điểm b khoản 2 Điều 7 Quyết định này;

(2) thi công công trình nút giao: Xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác;

(2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của chủ đầu tư, tổ chức đề nghị (nếu có);

 (2) Tên chủ đầu tư, cơ quan, tổ chức đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối.

Mẫu số 2. Mẫu văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

Kính gửi: - ...... (ghi tên đơn vị đề nghị chấp thuận nút giao đấu nối);

                                              - .... (ghi tên cơ quan cấp phép thi công nút giao đấu nối trong trường hợp cơ quan cấp phép nút giao đấu nối khác cơ quan chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối).

Căn cứ Luật Đường bộ số 35/2024/QH15 ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ, được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 243/2025/NĐ-CP;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng 12 năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh quy định một số nội dung về quản lý đường bộ trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang.

Căn cứ ... (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Sau khi xem xét thiết kế của nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ... (ghi tên, số hiệu đường bộ)... (ghi cơ quan chấp thuận) chấp thuận nút giao đấu nối với các nội dung sau:

1. Chấp thuận thiết kế nút giao đầu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của đường .... (ghi tên, số hiệu đường bộ) kèm theo các yêu cầu khác tại các mục a, b, c... văn bản này;

2. Các yêu cầu khác đối với tổ chức, cá nhân được chấp thuận thiết kê nút giao đấu nối tại mục 1 văn bản này như sau:

a)..

b)..

c)..

(Phần ghi các yêu cầu: Sửa đổi bổ sung thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường và không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền).

3. Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối có thời hạn 18 tháng, hế

Mẫu số 1. Mẫu đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẦU NỐI VÀO
ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường .... (ghi tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi: ............ (Ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao vào đường địa phương đang khai thác).

Căn cứ Luật Đường bộ số 35/2024/QH15 ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ, được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 243/2025/NĐ-CP;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng 12 năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh quy định một số nội dung về quản lý đường bộ trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang.

Căn cứ ... (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Căn cứ hồ sơ thiết kế ... (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại điểm b, điểm c khoản 2 Điều 6 Quyết định này, đó (3)... (ghi tên tổ chức tư vấn lập, trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt);

(2)... (ghi cơ quan đề nghị) đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ... (ghi tên, số hiệu đường bộ) ... do tổ chức tư vấn ... lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt) và được gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

(2)... (ghi tên đơn vị ký đơn) cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường; không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm