Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 12

Kính gửi: ......................................................²
 

Tên tập thể đề nghị cấp lại³: ......................................................................

Trực thuộc⁴: ................................................................................................

Địa chỉ hiện nay: .........................................................................................

Điện thoại liên hệ: .......................................................................................

Đã được tặng thưởng⁵: ................................................................................

Theo Quyết định số⁶: ...................................................................................

Của⁷: ............................................................................................................

Số sổ vàng⁸: ..................................................................................................

Đơn vị trình khen⁹: .......................................................................................

Lý do cấp lại¹⁰: ..............................................................................................

Hiện vật xin cấp lại: ..................................................................................

1. .....................................................

2. .....................................................

(Tên tập thể đề nghị cấp lại) cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai (Tên tập thể đề nghị cấp lại) xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

¹ Địa danh

² Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

³ Ghi tên của tập thể được khen thưởng.

⁴ Ghi tên đơn vị cấp trên trực tiếp.

⁵ Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

⁶ Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

⁷ Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

⁸ Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

⁹ Đơn vị trình khen: Ghi tên cơ quan, đơn vị đã trình khen cho tập thể.

¹⁰ Ghi thất lạc hoặc ghi in sai bằng.

Mẫu số 11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_____________________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

 Kính gửi: ......................................................¹

Tên cá nhân, hộ gia đình đề nghị cấp đổi²:……………………………………………..

Số CCCD hoặc CMND:…………………………………………………………………

Cấp đổi cho³:……………………………………………………………………………

Quê quán/chức vụ, đơn vị công tác⁴:…………………………………………………….

Địa chỉ hiện nay:…………………………………………………………………………

Điện thoại liên hệ:……………………………………………………………………….

Đã được tặng thưởng⁵:…………………………………………………………………..

Theo Quyết định số⁶:…………………………………………………………………….

Của⁷:……………………………………………………………………………………..

Số sổ vàng⁸: …………………………………………………………………………….

Đơn vị trình khen⁹: ……………………………………………………………………...

Lý do cấp đổi¹⁰: …………………………………………………………………………

Hiện vật xin cấp đổi: ………………………………………………………………….

1. .....................................................

2. .....................................................

(Có hiện vật xin cấp đổi kèm theo)

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật

(Địa danh), ngày ….. tháng ….. năm …..

                                                                        Người đề nghị

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

¹ Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

² Ghi tên của người đề nghị cấp đổi nếu thân nhân đề nghị cấp đổi cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp đổi cho bản thân. Ghi tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi cho hộ gia đình.

³ Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp đổi.

⁴ Ghi quê quán đối với đối tượng được khen thưởng kháng chiến. Ghi chức vụ, đơn vị công tác đối với đối tượng được khen thưởng kinh tế xã hội. (Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị khi được khen thưởng). Ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi cho hộ gia đình.

⁵ Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

⁶ Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

⁷ Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

⁸ Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

⁹ Đơn vị trình khen: Ghi tên cơ quan, đơn vị đã trình khen cho cá nhân, hộ gia đình.

¹⁰ Ghi hư hỏng hoặc ghi in sai bằng.

Mẫu số 9

BIÊN BẢN

………………….³.../…………….....

Thời gian bắt đầu:……………………………………………………………….

Địa điểm:…………………………………………………………………………

Thành phần tham dự……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………Chủ trì:…………………………………………………………………

Thư ký (người ghi biên bản):...…………………………………………………

Nội dung (theo diễn biến cuộc họp):...………………………

………………………………………………………………………, trong biên bản phải thể hiện nội dung tỷ lệ bỏ phiếu kín

Cuộc họp (hội nghị/hội thảo) kết thúc vào …… giờ …… ngày ….. tháng ….năm……/.

__________________

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có)

² Tên cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.

³ Tên cuộc họp/hội nghị/hội thảo.

⁴ Ghi chức vụ chính quyền (nếu cần).

Mẫu số 10

Kính gửi: ......................................................²
 

Tên tập thể đề nghị cấp đổi³: ......................................................................

Trực thuộc⁴: ................................................................................................

Địa chỉ hiện nay: .........................................................................................

Điện thoại liên hệ: .......................................................................................

Đã được tặng thưởng⁵: ................................................................................

Theo Quyết định số⁶: ...................................................................................

Của⁷: ......................................

Mẫu số 08

CHỨNG NHẬN/ XÁC NHẬN HIỆU QUẢ ÁP DỤNG, PHẠM VI ẢNH HƯỞNG CỦA SÁNG KIẾN HOẶC ĐỀ TÀI KHOA HỌC, ĐỀ ÁN KHOA HỌC,

CÔNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

Căn cứ ……………………………………………………………………………

Căn cứ ……………………………………………………………………………

Căn cứ ……………………………………………………………………………

Cơ quan tổ chức (đơn vị trình khen thưởng)⁵ xác nhận hiệu quả áp dụng và phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ…………. đề nghị xét, tặng danh hiệu “Chiến sĩ thi đua toàn quốc” hoặc đề nghị khen thưởng ……………….. cho cá nhân (hoặc các cá nhân) có tên sau đây:

1. Họ và tên: ……………………………………………………………………

Chức vụ, đơn vị công tác: ………………………………………………………

- Tên sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ ………………………………………………………………………………

- Hiệu quả đạt được khi áp dụng sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ: ………………………………………………

- Phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ: ……………………………………………………………

2. Họ và tên: ……………………………………………………………………

Chức vụ, đơn vị công tác: ………………………………………………………

- Tên sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ ………………………………………………………………………………

- Hiệu quả đạt được khi áp dụng sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ: ………………………………………………

- Phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ: ……………………………………………………………

Ý kiến của cơ quan, tổ chức có thẩm quyền chứng nhận hoặc xác nhận hiệu quả áp dụng, khả năng nhân rộng, phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến, đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ…………… để đề nghị danh hiệu Chiến sĩ thi đua các cấp và đề nghị các hình thức khen thưởng.

……………………………………………⁸…………………………………………

___________________

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan, tổ chức trình khen.

² Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh nhà nước ban hành công văn.

³ Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo công văn.

⁴ Địa danh.

⁵ Việc công nhận hiệu quả áp dụng và phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến đề tài nghiên cứu khoa học do người đứng đầu Sở, ban, ngành, thành phố xem xét, công nhận.

⁶ Chữ

Mẫu số 07 (Áp dụng đối với cá nhân)

BÁO CÁO THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ TẶNG (TRUY TẶNG)……………..
(Áp dụng đối với cá nhân)

I. TÓM TẮT TIỂU SỬ VÀ QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC:

1. Thông tin cá nhân:

- Họ và tên: ………………………………………………………………………

- Ngày sinh: ………………………………… Giới tính: ………………………

- Quốc tịch: ………………………………………………………………………

- Chức vụ: ………………………………………………………………………

- Địa chỉ nơi ở hoặc trụ sở làm việc: ……………………………………………

2. Tóm tắt quá trình công tác: ……………………………………………………

II. THÀNH TÍCH, ĐÓNG GÓP:

…………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

III. CÁC HÌNH THỨC KHEN THƯỞNG ĐÃ ĐƯỢC CƠ QUAN/TỔ CHỨC CỦA VIỆT NAM GHI NHẬN:

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN TRÌNH KHEN THƯỞNG

___________________

Ghi chú:

¹ Địa danh

Mẫu số 05

BÁO CÁO THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ TẶNG………. ²

Tên đơn vị hoặc cá nhân và chức vụ, đơn vị đề nghị khen thưởng
(Ghi đầy đủ bằng chữ in thường, không viết tắt)

I. THÔNG TIN CHUNG

- Đối với đơn vị: Địa điểm trụ sở chính, điện thoại, fax; địa chỉ trang tin điện tử; cơ cấu tổ chức, tổng số cán bộ, công chức và viên chức; chức năng, nhiệm vụ được giao.

- Đối với cá nhân ghi rõ: Họ và tên (bí danh), ngày, tháng, năm sinh; quê quán; nơi thường trú; nghề nghiệp; chức vụ, đơn vị công tác...

II. THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC

Báo cáo thành tích phải căn cứ vào mục tiêu (nhiệm vụ), các chỉ tiêu về năng suất, chất lượng, hiệu quả... đã được thống nhất giao ước thi đua trong đợt phát động thi đua hoặc thi đua chuyên đề; các biện pháp, giải pháp đạt được thành tích xuất sắc, mang lại hiệu quả kinh tế, xã hội, dẫn đầu phong trào thi đua; những kinh nghiệm rút ra trong đợt thi đua...³.

___________________

Ghi chú:

¹ Địa danh

² Ghi hình thức đề nghị khen thưởng.

³ Nếu là tập thể hoặc thủ trưởng đơn vị sản xuất, kinh doanh phải nêu việc thực hiện nghĩa vụ nộp ngân sách nhà nước; đảm bảo môi trường, an toàn vệ sinh lao động, an toàn vệ sinh thực phẩm.

⁴ Đối với cá nhân: Ghi “Người báo cáo thành tích” và ký, ghi rõ họ, tên và có xác nhận của thủ trưởng cơ quan.

Mẫu số 06 (Áp dụng đối với tổ chức)

BÁO CÁO THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ TẶNG............
(Áp dụng đối với tổ chức)

Tên tổ chức: ......................................................
(Ghi rõ đầy đủ bằng chữ in thường, không viết tắt)

I. SƠ LƯỢC ĐẶC ĐIỂM, TÌNH HÌNH:

- Tên tổ chức nước ngoài: ………………………………………………………

- Địa chỉ trụ sở chính: …………..…………..…………..…………..…………..

- Điện thoại: …………..…………..……………… Fax.: …………..…………..

- Địa chỉ, văn phòng đại diện tại Việt Nam (nếu có): …………..…………..…..

- Địa chỉ trang thông tin điện tử: …………..…………..…………..……………

- Quá trình thành lập và

Mẫu số 04

TÓM TẮT THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ TẶNG (TRUY TẶNG)………….. ¹
(Về thành tích xuất sắc đột xuất trong………… )

Tên đơn vị hoặc cá nhân, chức vụ và đơn vị đề nghị khen thưởng
(Ghi rõ đầy đủ không viết tắt)

I. SƠ LƯỢC ĐẶC ĐIỂM, TÌNH HÌNH

- Đối với đơn vị ghi sơ lược năm thành lập, cơ cấu tổ chức, tổng số cán bộ, công chức và viên chức. Chức năng, nhiệm vụ được giao.

- Đối với cá nhân ghi rõ: Họ và tên (bí danh), ngày, tháng, năm sinh; quê quán; nơi thường trú; nghề nghiệp; chức vụ, đơn vị công tác...

II. THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC

Báo cáo nêu ngắn gọn nội dung thành tích xuất sắc đột xuất đã đạt được (trong chiến đấu, phục vụ chiến đấu; phòng, chống tội phạm; phòng, chống bão lụt; phòng, chống cháy, nổ; bảo vệ tài sản của Nhà nước; bảo vệ tài sản, tính mạng của nhân dân...).

___________________

Ghi chú:

¹ Địa danh.

² Ghi hình thức đề nghị khen thưởng.

³ Đối với cá nhân: Ký, ghi rõ họ, tên và có xác nhận của thủ trưởng cơ quan.

Mẫu số 03 (Mẫu báo cáo áp dụng đối với cá nhân)

BÁO CÁO THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ TẶNG……..²
(Mẫu báo cáo này áp dụng đối với cá nhân)

I. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH

- Họ tên (Ghi đầy đủ bằng chữ in thường, không viết tắt): ……………………

- Sinh ngày, tháng, năm:………….. Giới tính:…….. Dân tộc, tôn giáo ………

- Quê quán³: ……………………………………………………………………

- Nơi thường trú³: …………..…………..…………..…………..…………..……

- Cơ quan, địa phương công tác: …………..…………..…………..……………

- Chức vụ (Đảng, chính quyền, đoàn thể): …………..…………..………………

- Trình độ lý luận chính trị, chuyên môn, nghiệp vụ (nếu có): …………..……

- Học hàm, học vị, danh hiệu, giải thưởng: …………..…………..……………

II. THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC⁴

1. Quyền hạn, nhiệm vụ được giao hoặc đảm nhận: …………..…………..……

2. Thành tích đạt được của cá nhân⁵: …………..…………..…………..………

Đối với trường hợp đề nghị khen thưởng theo tiêu chuẩn hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ, hoàn thành tốt nhiệm vụ thì ghi rõ số quyết định hoặc số văn bản xác nhận; ngày, tháng, năm của quyết định hoặc của văn bản xác nhận; cơ quan ban hành.

III. DANH HIỆU THI ĐUA, HÌNH THỨC KHEN THƯỞNG ĐÃ ĐƯỢC NHẬN⁶

1. Danh hiệu thi đua:

2. Hình thức khen thưởng:

XÁC NHẬN CỦA CẤP TRÌNH KHEN THƯỞNG
(Ký, đóng dấu)

Ghi chú:

¹ Địa danh.

² Ghi rõ thành tích đề nghị khen thưởng

³ Đơn vị hành chính

⁴ Báo cáo thành tích 03 năm liên tục đối với danh hiệu Chiến sĩ thi đua thành phố; 02 năm liên tục đối với Bằng khen của Chủ tịch UBND thành phố; 01 năm đối với Chiến sĩ thi đua cơ sở, Lao động tiên tiến và Giấy khen.

⁵ Nêu thành tích cá nhân trong việc thực hiện nhiệm vụ được giao (kết quả đã đạt đượ

Mẫu số 02 (Mẫu báo cáo áp dụng đối với tập thể)

BÁO CÁO THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ KHEN……. ²

(Mẫu báo cáo này áp dụng đối với tập thể)

Tên tập thể đề nghị

(Ghi đầy đủ bằng chữ in thường, không viết tắt)

I. SƠ LƯỢC ĐẶC ĐIỂM, TÌNH HÌNH

1. Đặc điểm, tình hình:

- Địa điểm trụ sở chính, điện thoại, fax; địa chỉ trang tin điện tử;

- Quá trình thành lập và phát triển;

- Những đặc điểm chính của đơn vị, địa phương (về điều kiện tự nhiên, xã hội, cơ cấu tổ chức, cơ sở vật chất), các tổ chức đảng, đoàn thể³.

2. Chức năng, nhiệm vụ: Chức năng, nhiệm vụ được giao.

II. THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC⁴

1. Báo cáo thành tích căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ được giao của cơ quan (đơn vị) và đối tượng, tiêu chuẩn khen thưởng quy định tại Luật Thi đua, khen thưởng, Nghị định số 152/2025/NĐ-CP ngày 14/6/2025 của Chính phủ. Đối với tập thể nhỏ không thuộc đối tượng tặng Cờ thi đua của thành phố thì ghi rõ nội dung này trong báo cáo thành tích.

Nội dung báo cáo nêu rõ những thành tích xuất sắc trong việc thực hiện các chỉ tiêu (nhiệm vụ) cụ thể về hiệu quả, năng suất, chất lượng, kết quả công tác so với các năm trước (hoặc so với lần khen thưởng trước đây); việc đổi mới công tác quản lý, cải cách hành chính; sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học, công nghệ và việc ứng dụng vào thực tiễn đem lại hiệu quả cao về kinh tế, xã hội đối với thành phố và cả nước⁵.

2. Những biện pháp hoặc nguyên nhân đạt được thành tích; các phong trào thi đua đã được thực hiện có hiệu quả trong thực tiễn hoạt động, sản xuất, công tác của cơ quan, đơn vị.

3. Việc thực hiện chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước⁶.

4. Hoạt động của tổ chức đảng, đoàn thể⁷.

III. DANH HIỆU THI ĐUA, HÌNH THỨC KHEN THƯỞNG ĐÃ ĐƯỢC NHẬN ⁸

1. Danh hiệu thi đua:

2. Quyết định công nhận hoặc văn bản xác nhận hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ (đối với trường hợp đề nghị khen thưởng theo tiêu chuẩn hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ)

3. Hình thức khen thưởng:

Mẫu số 01

TỜ TRÌNH

Về việc đề nghị tặng (truy tặng)....⁵

(Khen thưởng... ⁶)

^___________

Kính gửi: …………………...

Căn cứ Luật Thi đua, khen thưởng ngày 15/6/2022;

Căn cứ Nghị định số......./2025/NĐ-CP ngày.../..../2025 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Thi đua, khen thưởng;

Căn cứ...................................... ⁷................ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của   ²................................................. ;

Căn cứ⁸.......................... ;.................    ²............ kính trình ……………….:

Xét tặng/truy tặng (danh hiệu...⁵...............) cho............... tập thể/......... hộ gia đình/....cá nhân.

Đã có thành tích.........................................................................................................................

Các trường hợp đề nghị khen thưởng trên đã được ¹ xét duyệt, thẩm định đảm bảo đúng quy định về đối tượng, tiêu chuẩn, hồ sơ, thủ tục theo quy định hiện hành.

Các ý kiến của cơ quan liên quan như sau:

1.

2.

 (Có danh sách và hồ sơ đề nghị khen thưởng kèm theo)

Kính trình Thủ tướng Chính phủ xem xét, quyết định.

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan, tổ chức trình khen.

² Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh nhà nước ban hành văn bản.

³ Đối với các Ban đảng thực hiện theo thể thức văn bản của Đảng.

⁴ Địa danh.

⁵ Ghi rõ tên danh hiệu thi đua, hình thức khen thưởng đề nghị.

⁶ Ghi rõ loại hình khen thưởng: công trạng, đột xuất, chuyên đề, cống hiến, niên hạn, đối ngoại, khen thưởng theo thủ tục đơn giản.

⁷ Văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của đơn vị trình khen.

⁸ Ghi rõ căn cứ đề nghị khen thưởng (điểm, khoản, điều, tên văn bản).

⁹ Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo và số lượng bản lưu (nếu cần).

¹⁰ Ký hiệu người soạn thảo văn bản và số lượng bản phát hành (nếu cần).

Mẫu 06

BIÊN BẢN CÔNG KHAI DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG
(Thực hiện Dự án …… – Quyết định 1719/QĐ-TTg)

Hôm nay, vào lúc … giờ …, ngày … tháng … năm …, tại: ……………………………
Chúng tôi gồm:

1. Đại diện Ủy ban nhân dân xã: ………………………………………………………..

2. Đại diện thôn: ………………………………………………………….

3. Đại diện các đoàn thể: ………………………………………………………………

4. Đại diện cộng đồng dân cư: …………………………………………………………….

Tiến hành công khai danh sách đối tượng được phê duyệt hỗ trợ………… tại địa bàn xã, gồm:

- Tổng số hộ: ……………………………………………………………………………

- Tổng số nhân khẩu: ……………………………………………………………………

Danh sách chi tiết được niêm yết tại:

- Trụ sở Ủy ban nhân dân xã;

- Nhà sinh hoạt cộng đồng thôn …………………………………………………………..

Thời gian công khai: từ ngày … tháng … năm … đến hết ngày … tháng … năm … (03 ngày làm việc).

Ý kiến phản ánh, kiến nghị (nếu có):……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

Biên bản lập xong hồi … giờ …, cùng ngày. Các thành phần tham dự đã thống nhất ký tên dưới đây:

^([1]) Ưu tiên (1): Hộ đồng bào dân tộc thiểu số nghèo sinh sống ở xã đặc biệt khó khăn, thôn đặc biệt khó khăn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; Ưu tiên (2): Hộ đồng bào dân tộc thiểu số nghèo sinh sống ở các xã, thôn khác thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; Ưu tiên (3): Hộ nghèo là người Kinh sinh sống ở xã đặc biệt khó khăn, thôn đặc biệt khó khăn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi.

Mẫu 05

QUYẾT ĐỊNH

PHÊ DUYỆT DANH SÁCH BỐ TRÍ, ỔN ĐỊNH DÂN CƯ…..

 Căn cứ Luật Chính quyền địa phương số…………………………………………………

Căn cứ………………………………………………………………………………………………..

Theo đề nghị của ……………………………………………………………………………

Ủy ban nhân dân ban hành Quyết định…………………………………………………….

Điều 1: Phê duyệt danh sách…………………………………………………………

Điều 2…………………………………………………………………………………

Điều……………………………………………………………………………………

DANH SÁCH BỐ TRÍ, ỔN ĐỊNH DÂN CƯ

(Ban hành kèm theo Quyết định số:…..QĐ-UBND ngày….tháng ….năm

của Ủy ban nhân dân xã…)

Tổng số hộ: …………………
Tổng số nhân khẩu: ……………