Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 12

Kính gửi: ......................................................²
 

Tên tập thể đề nghị cấp lại³: ......................................................................

Trực thuộc⁴: ................................................................................................

Địa chỉ hiện nay: .........................................................................................

Điện thoại liên hệ: .......................................................................................

Đã được tặng thưởng⁵: ................................................................................

Theo Quyết định số⁶: ...................................................................................

Của⁷: ............................................................................................................

Số sổ vàng⁸: ..................................................................................................

Đơn vị trình khen⁹: .......................................................................................

Lý do cấp lại¹⁰: ..............................................................................................

Hiện vật xin cấp lại: ..................................................................................

1. .....................................................

2. .....................................................

(Tên tập thể đề nghị cấp lại) cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai (Tên tập thể đề nghị cấp lại) xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

¹ Địa danh

² Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

³ Ghi tên của tập thể được khen thưởng.

⁴ Ghi tên đơn vị cấp trên trực tiếp.

⁵ Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

⁶ Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

⁷ Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

⁸ Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

⁹ Đơn vị trình khen: Ghi tên cơ quan, đơn vị đã trình khen cho tập thể.

¹⁰ Ghi thất lạc hoặc ghi in sai bằng.

Mẫu số 08

CHỨNG NHẬN/ XÁC NHẬN HIỆU QUẢ ÁP DỤNG, PHẠM VI ẢNH HƯỞNG CỦA SÁNG KIẾN HOẶC ĐỀ TÀI KHOA HỌC, ĐỀ ÁN KHOA HỌC,

CÔNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

Căn cứ ……………………………………………………………………………

Căn cứ ……………………………………………………………………………

Căn cứ ……………………………………………………………………………

Cơ quan tổ chức (đơn vị trình khen thưởng)⁵ xác nhận hiệu quả áp dụng và phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ…………. đề nghị xét, tặng danh hiệu “Chiến sĩ thi đua toàn quốc” hoặc đề nghị khen thưởng ……………….. cho cá nhân (hoặc các cá nhân) có tên sau đây:

1. Họ và tên: ……………………………………………………………………

Chức vụ, đơn vị công tác: ………………………………………………………

- Tên sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ ………………………………………………………………………………

- Hiệu quả đạt được khi áp dụng sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ: ………………………………………………

- Phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ: ……………………………………………………………

2. Họ và tên: ……………………………………………………………………

Chức vụ, đơn vị công tác: ………………………………………………………

- Tên sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ ………………………………………………………………………………

- Hiệu quả đạt được khi áp dụng sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ: ………………………………………………

- Phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ: ……………………………………………………………

Ý kiến của cơ quan, tổ chức có thẩm quyền chứng nhận hoặc xác nhận hiệu quả áp dụng, khả năng nhân rộng, phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến, đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ…………… để đề nghị danh hiệu Chiến sĩ thi đua các cấp và đề nghị các hình thức khen thưởng.

……………………………………………⁸…………………………………………

___________________

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan, tổ chức trình khen.

² Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh nhà nước ban hành công văn.

³ Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo công văn.

⁴ Địa danh.

⁵ Việc công nhận hiệu quả áp dụng và phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến đề tài nghiên cứu khoa học do người đứng đầu Sở, ban, ngành, thành phố xem xét, công nhận.

⁶ Chữ

Mẫu số 07 (Áp dụng đối với cá nhân)

BÁO CÁO THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ TẶNG (TRUY TẶNG)……………..
(Áp dụng đối với cá nhân)

I. TÓM TẮT TIỂU SỬ VÀ QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC:

1. Thông tin cá nhân:

- Họ và tên: ………………………………………………………………………

- Ngày sinh: ………………………………… Giới tính: ………………………

- Quốc tịch: ………………………………………………………………………

- Chức vụ: ………………………………………………………………………

- Địa chỉ nơi ở hoặc trụ sở làm việc: ……………………………………………

2. Tóm tắt quá trình công tác: ……………………………………………………

II. THÀNH TÍCH, ĐÓNG GÓP:

…………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

III. CÁC HÌNH THỨC KHEN THƯỞNG ĐÃ ĐƯỢC CƠ QUAN/TỔ CHỨC CỦA VIỆT NAM GHI NHẬN:

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN TRÌNH KHEN THƯỞNG

___________________

Ghi chú:

¹ Địa danh

Mẫu số 03 (Mẫu báo cáo áp dụng đối với cá nhân)

BÁO CÁO THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ TẶNG……..²
(Mẫu báo cáo này áp dụng đối với cá nhân)

I. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH

- Họ tên (Ghi đầy đủ bằng chữ in thường, không viết tắt): ……………………

- Sinh ngày, tháng, năm:………….. Giới tính:…….. Dân tộc, tôn giáo ………

- Quê quán³: ……………………………………………………………………

- Nơi thường trú³: …………..…………..…………..…………..…………..……

- Cơ quan, địa phương công tác: …………..…………..…………..……………

- Chức vụ (Đảng, chính quyền, đoàn thể): …………..…………..………………

- Trình độ lý luận chính trị, chuyên môn, nghiệp vụ (nếu có): …………..……

- Học hàm, học vị, danh hiệu, giải thưởng: …………..…………..……………

II. THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC⁴

1. Quyền hạn, nhiệm vụ được giao hoặc đảm nhận: …………..…………..……

2. Thành tích đạt được của cá nhân⁵: …………..…………..…………..………

Đối với trường hợp đề nghị khen thưởng theo tiêu chuẩn hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ, hoàn thành tốt nhiệm vụ thì ghi rõ số quyết định hoặc số văn bản xác nhận; ngày, tháng, năm của quyết định hoặc của văn bản xác nhận; cơ quan ban hành.

III. DANH HIỆU THI ĐUA, HÌNH THỨC KHEN THƯỞNG ĐÃ ĐƯỢC NHẬN⁶

1. Danh hiệu thi đua:

2. Hình thức khen thưởng:

XÁC NHẬN CỦA CẤP TRÌNH KHEN THƯỞNG
(Ký, đóng dấu)

Ghi chú:

¹ Địa danh.

² Ghi rõ thành tích đề nghị khen thưởng

³ Đơn vị hành chính

⁴ Báo cáo thành tích 03 năm liên tục đối với danh hiệu Chiến sĩ thi đua thành phố; 02 năm liên tục đối với Bằng khen của Chủ tịch UBND thành phố; 01 năm đối với Chiến sĩ thi đua cơ sở, Lao động tiên tiến và Giấy khen.

⁵ Nêu thành tích cá nhân trong việc thực hiện nhiệm vụ được giao (kết quả đã đạt đượ

Mẫu số 02 (Mẫu báo cáo áp dụng đối với tập thể)

BÁO CÁO THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ KHEN……. ²

(Mẫu báo cáo này áp dụng đối với tập thể)

Tên tập thể đề nghị

(Ghi đầy đủ bằng chữ in thường, không viết tắt)

I. SƠ LƯỢC ĐẶC ĐIỂM, TÌNH HÌNH

1. Đặc điểm, tình hình:

- Địa điểm trụ sở chính, điện thoại, fax; địa chỉ trang tin điện tử;

- Quá trình thành lập và phát triển;

- Những đặc điểm chính của đơn vị, địa phương (về điều kiện tự nhiên, xã hội, cơ cấu tổ chức, cơ sở vật chất), các tổ chức đảng, đoàn thể³.

2. Chức năng, nhiệm vụ: Chức năng, nhiệm vụ được giao.

II. THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC⁴

1. Báo cáo thành tích căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ được giao của cơ quan (đơn vị) và đối tượng, tiêu chuẩn khen thưởng quy định tại Luật Thi đua, khen thưởng, Nghị định số 152/2025/NĐ-CP ngày 14/6/2025 của Chính phủ. Đối với tập thể nhỏ không thuộc đối tượng tặng Cờ thi đua của thành phố thì ghi rõ nội dung này trong báo cáo thành tích.

Nội dung báo cáo nêu rõ những thành tích xuất sắc trong việc thực hiện các chỉ tiêu (nhiệm vụ) cụ thể về hiệu quả, năng suất, chất lượng, kết quả công tác so với các năm trước (hoặc so với lần khen thưởng trước đây); việc đổi mới công tác quản lý, cải cách hành chính; sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học, công nghệ và việc ứng dụng vào thực tiễn đem lại hiệu quả cao về kinh tế, xã hội đối với thành phố và cả nước⁵.

2. Những biện pháp hoặc nguyên nhân đạt được thành tích; các phong trào thi đua đã được thực hiện có hiệu quả trong thực tiễn hoạt động, sản xuất, công tác của cơ quan, đơn vị.

3. Việc thực hiện chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước⁶.

4. Hoạt động của tổ chức đảng, đoàn thể⁷.

III. DANH HIỆU THI ĐUA, HÌNH THỨC KHEN THƯỞNG ĐÃ ĐƯỢC NHẬN ⁸

1. Danh hiệu thi đua:

2. Quyết định công nhận hoặc văn bản xác nhận hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ (đối với trường hợp đề nghị khen thưởng theo tiêu chuẩn hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ)

3. Hình thức khen thưởng:

Mẫu số 01

TỜ TRÌNH

Về việc đề nghị tặng (truy tặng)....⁵

(Khen thưởng... ⁶)

^___________

Kính gửi: …………………...

Căn cứ Luật Thi đua, khen thưởng ngày 15/6/2022;

Căn cứ Nghị định số......./2025/NĐ-CP ngày.../..../2025 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Thi đua, khen thưởng;

Căn cứ...................................... ⁷................ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của   ²................................................. ;

Căn cứ⁸.......................... ;.................    ²............ kính trình ……………….:

Xét tặng/truy tặng (danh hiệu...⁵...............) cho............... tập thể/......... hộ gia đình/....cá nhân.

Đã có thành tích.........................................................................................................................

Các trường hợp đề nghị khen thưởng trên đã được ¹ xét duyệt, thẩm định đảm bảo đúng quy định về đối tượng, tiêu chuẩn, hồ sơ, thủ tục theo quy định hiện hành.

Các ý kiến của cơ quan liên quan như sau:

1.

2.

 (Có danh sách và hồ sơ đề nghị khen thưởng kèm theo)

Kính trình Thủ tướng Chính phủ xem xét, quyết định.

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan, tổ chức trình khen.

² Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh nhà nước ban hành văn bản.

³ Đối với các Ban đảng thực hiện theo thể thức văn bản của Đảng.

⁴ Địa danh.

⁵ Ghi rõ tên danh hiệu thi đua, hình thức khen thưởng đề nghị.

⁶ Ghi rõ loại hình khen thưởng: công trạng, đột xuất, chuyên đề, cống hiến, niên hạn, đối ngoại, khen thưởng theo thủ tục đơn giản.

⁷ Văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của đơn vị trình khen.

⁸ Ghi rõ căn cứ đề nghị khen thưởng (điểm, khoản, điều, tên văn bản).

⁹ Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo và số lượng bản lưu (nếu cần).

¹⁰ Ký hiệu người soạn thảo văn bản và số lượng bản phát hành (nếu cần).

Mẫu số 04.Giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác.
 

GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

Công trình: Nút giao đấu nối………………….(1)……………..

Lý trình:…………………… Đường tỉnh (hoặc đường khác) ..................

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Quyết định số      /2025/QĐ-UBND ngày     tháng     năm 2025 của Uỷ ban nhân dân thành phố Huế về việc ban hành Quy định Trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn thành phố Huế;

Căn cứ văn bản … (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan … (2) ...  về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…;

Căn cứ Đơn đề nghị cấp phép thi công của..........(3) và hồ sơ thiết kế, tổ chức thi công được duyệt.

1. Cấp cho:.….(…3…) …………………...

- Địa chỉ ………………………………….;

- Điện thoại ……………………………….;

- ……………………………………………;

2. Được phép thi công nút giao đấu nối vào nút giao … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của đường tỉnh (đường huyện…) …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…, theo hồ sơ thiết kế nút giao đấu nối đã được cơ quan có thẩm quyền chấp thuận gồm các nội dung chính như sau:

a)...................................................................................................................;

b)..................................................................................................................;

3. Các yêu cầu đối với đơn vị thi công công trình:

- Mang giấy này đến người quản lý, sử dụng đường bộ (trực tiếp quản lý tuyến đường) để nhận bàn giao mặt bằng hiện trường; tiến hành thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông theo hồ sơ tổ chức thi công được duyệt và các quy định của pháp luật về đường bộ, pháp luật về trật tự, an toàn giao thông đường bộ khi thi công trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ;

- Sau khi nhận mặt bằng thi công, đơn vị thi công phải chịu trách nhiệm về an toàn giao thông, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của người quản lý, sử dụng đường bộ và cơ quan có thẩm quyền khác;

- Kể từ ngày nhận bàn giao mặt bằng, nếu đơn vị thi công không thực hiện việc tổ chức giao thông, gây mất an toàn giao thông sẽ bị đình chỉ thi công; mọi trách nhiệm liên quan đến tai nạn giao thông và chi phí thiệt hại khác (nếu có) đơn vị thi công, chủ đầu tư tự chịu, ngoài ra còn chịu xử lý theo quy định của pháp luật;

- Thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về đền bù thiệt hại công trình

Mẫu số 03. Mẫu đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối đường địa phương đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG TỈNH/(ĐÔ THỊ/HUYỆN/XÃ/THÔN) ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào Đường ABCD                  tại Km ….. (trái/phải tuyến)

Kính gửi:..…… (ghi cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối)

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Quyết định số      /2025/QĐ-UBND ngày     tháng     năm 2025 của Uỷ ban nhân dân thành phố Huế về việc ban hành Quy định Trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn thành phố Huế;

Căn cứ văn bản … (ghi văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan….) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)……..;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày .. .tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều 5 Quy định;

(2) thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường tỉnh (đường huyện …) đang khai thác;

(2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Địa chỉ liên hệ: ………..

Số điện thoại: ………….

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của chủ đẩu tư, tổ chức đề nghị (nếu có);

(2) Tên chủ đầu tư, cơ quan, tổ chức đề nghị cấp phép thi công nút giao

Mẫu số 02. Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

Kính gửi:       - …… (ghi tên đơn vị đề nghị chấp thuận nút giao đấu nối);

                       - …. (ghi tên cơ quan cấp phép thi công nút giao đấu nối(hoặc đấu nối tạm thời có thời hạn) trong trường hợp cơ quan cấp phép nút giao đấu nối khác cơ quan chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối).

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Quyết định số      /2025/QĐ-UBND ngày     tháng     năm 2025 của Uỷ ban nhân dân thành phố Huế về việc ban hành Quy định Trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn thành phố Huế;

Căn cứ …  (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối…);

Sau khi xem xét thiết kế của nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)… . ….. (ghi cơ quan chấp thuận) chấp thuận nút giao đấu nối với các nội dung sau:

1. Chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối/(hoặc đấu nối tạm thời có thời hạn) vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) kèm theo các yêu cầu khác tại các mục a), b), c)… văn bản này;

2. Các yêu cầu khác đối với tổ chức, cá nhân được chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối tại mục 1 văn bản này như sau:

a) …

b) …

c) …

(Phần ghi các yêu cầu: sửa đổi bổ sung thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường và không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền).

3. Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối hoặc đấu nối tạm thời có thời hạn 18 tháng, hết thời hạn nêu trên mà chủ đầu tư chưa gửi hồ sơ đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường tỉnh (đường huyện, …) đang khai thác hoặc có thay đổi về quy mô nút gia

Mẫu số 01. Mẫu đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác.

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG TỈNH/(ĐÔ THỊ/HUYỆN/XÃ/THÔN) ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối (hoặc đấu nối tạm thời có thời hạn) vào Đường …  (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường  …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi:..………….. (Ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao vào đường tỉnh (đường huyện…) đang khai thác)

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Quyết định số      /2025/QĐ-UBND ngày     tháng     năm 2025 của Uỷ ban nhân dân thành phố Huế về việc ban hành Quy định Trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn thành phố Huế;

Căn cứ …  (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Căn cứ hồ sơ thiết kế … (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại điểm b,c khoản 1 Điều 2 của Quy định, do (3)…. (ghi tên tổ chức tư vấn lập, trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt);

(2)… (ghi cơ quan đề nghị) đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường  …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) … do tổ chức tư vấn …. lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt) và được gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

(2)... (ghi tên đơn vị ký đơn) cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường; không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền).

Địa chỉ liên hệ: ………..

Số điện thoại: ………….