Mẫu số 02. Đơn đề nghị chuyển mục đích sử dụng đất
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
..., ngày ... tháng ... năm ...
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT
Kính gửi: Cơ quan, người có thẩm quyền[9]:……….
1. Người đề nghị chuyển mục đích sử dụng đất[10]:
2. Địa chỉ/trụ sở chính:
3. Thông tin liên hệ (điện thoại, fax, email...):
4. Thông tin thửa đất/khu đất:
- Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã/phường..., tỉnh/thành phố ...):
- Diện tích và mục đích sử dụng hiện tại[11]:……………………………
- Thời hạn sử dụng đất: ……………………………………………………
- Hình thức sử dụng đất[12]:……………………………………………
- Số, ngày tháng năm ban hành văn bản của cấp có thẩm quyền về thửa đất/khu đất:…………………………………………………………….
5. Nội dung đề nghị chuyển mục đích sử dụng đất:
- Diện tích và mục đích sử dụng đất đề nghị chuyển: …………………
- Diện tích đất chuyên trồng lúa phải nộp tiền theo quy định của pháp luật về đất trồng lúa (m2) (nếu có): ………………………………………………….
- Thời hạn sử dụng đất:……………………………………………………
- Hình thức sử dụng đất[13]:…………………………………………………..
6. Xác định trường hợp được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất theo quy định (nếu có)[14]:…………………………
7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành quy định của pháp luật về đất đai, pháp luật về đất trồng lúa; nộp tiền sử dụng đất, tiền thuê đất, tiền để nhà nước bổ sung diện tích đất chuyên trồng lúa bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất trồng lúa (nếu có), các nghĩa vụ tài chính khác theo quy định của pháp luật (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.
Các cam kết khác (nếu có):
8. Tài liệu gửi kèm (nếu có) [15]
Người làm đơn[16]
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
