Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 5

QUYẾT ĐỊNH

Về việc thực hiện chế độ trợ cấp một lần đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ

............................................................................... (1)

Căn cứ Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05 tháng 01 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số ........./2024/TT-BQP ngày... tháng... năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của ........................................................................................................ (2),

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Nay giải quyết chế độ trợ cấp một lần cho: ................................ đối tượng,

Là đối tượng trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc (hoặc đã từ trần).

Với số tiền là ................................ đồng.

(Bằng chữ: ............................................................................... ).

(Có danh sách kèm theo)

Điều 2 ............................................................................... (2) và các ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành quyết định này.

Ghi chú:

(1) BTL quân khu hoặc BTL Thủ đô Hà Nội hoặc UBND tỉnh (thành phố).

(2) Chủ nhiệm chính trị quân khu hoặc BTL Thủ đô Hà Nội hoặc Sở Nội vụ tỉnh (thành phố).

(3) Chức vụ người ký.

Mẫu 4

Kính gửi: ............................................................................... (2)

Căn cứ Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05 tháng 01 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số ....../2024/TT-BQP ngày... tháng... năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Căn cứ hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của các cấp,

............................................................................... (1) đã tổ chức xét duyệt và đề nghị:

Ông (Bà): ..................................................... Bí danh: .....................................................

Là đối tượng (quân nhân, cơ yếu): .....................................................................................

Sinh ngày…….tháng…….năm……..

Quê quán: ...........................................................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................................................

Thuộc đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng.

Nhập ngũ, tuyển dụng: Ngày…….tháng…….năm…….. ; Phục viên, xuất ngũ, thôi việc: Ngày…….tháng…….năm……..

Tái ngũ: Ngày…….tháng…….năm…….. ; Phục viên, xuất ngũ: Ngày ….......…. tháng ............……. năm …............................................…....................................................................................

Tổng thời gian được tính hưởng chế độ là ................ năm ................tháng.

Số tiền trợ cấp là: ............................................................................... đồng/tháng.

(Bằng chữ: ...............................................................................)

(có hồ sơ kèm theo).

............................................................................... (1) xét duyệt chế độ, mức hưởng nêu trên của đối tượng là đúng và chịu trách nhiệm về sự xác nhận này. Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết.

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh (TP) và Bộ Tư lệnh Thủ đô Hà Nội.

- (1) Đơn vị cấp đề nghị;

- (2) Cấp thẩm định, ra quyết định.

- (3) Chức vụ người ký.

Mẫu 3C

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

- (1) Cấp đề nghị.

- (2) Chức vụ người ký.

- Số năm được hưởng từ 2 năm trở xuống ghi bằng 2 năm.

(2) (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu 3B

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

- (1) Cấp đề nghị.

- (2) Chức vụ người ký.

Mẫu 3A

Kính gửi: ...............................................................................
............................................................................... (2)

Căn cứ Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05 tháng 01 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về thực hiện chế độ đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc; Thông tư số ..../2024/TT-BQP ngày .... tháng... năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin Cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Căn cứ vào hồ sơ của đối tượng và đề nghị của ...................................................................... (1) đề nghị ............................................................................................................. (2) giải quyết chế độ ....................................... (3)  ....................................... cho đối tượng.

(có danh sách và hồ sơ kèm theo).

Đề nghị ............................................................................. (2) xem xét giải quyết.

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho cấp xã (phường) trở lên;

- (1) Cấp đề nghị;

- (2) Cấp trên trực tiếp;

- (3) Chế độ trợ cấp hàng tháng hoặc trợ cấp một lần;

- (4) Chức vụ người ký.

Mẫu 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG CHÍNH SÁCH XÃ

Xét duyệt, đề nghị hưởng chế độ theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày…….tháng…….năm 20……..

Hội đồng chính sách xã (phường) ............................................................................................

[24] tỉnh (thành phố) ................................................................................................................

Chúng tôi gồm:

1. Chủ tịch Hội đồng chính sách xã: ............................................................................ Chức vụ

2. Đại diện cán bộ quân sự: ............................. Chức vụ .........................................................

3. Đại diện ngành Nội vụ [25]: ........................... Chức vụ .........................................................

4. Đại diện Đảng ủy xã (chi bộ): ................................................................................. Chức vụ

5. Đại diện Hội Cựu chiến binh xã: .............................................................................. Chức vụ

6. Đại diện Hội Cựu TNXP: ......................................................................................... Chức vụ ............................................................................................................................................

7. Đại diện Mặt trận Tổ quốc xã: ............................................................................... Chức vụ ............................................................................................................................................

8. Trưởng thôn: .....................................................................................................................

Thành phần khác được mời:

1. Đại diện chi Hội Cựu chiến binh ..........................................................................................

2. Đại diện ............................................................................................................................

3 ..........................................................................................................................................

4 ..........................................................................................................................................

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí đề nghị:

Ông (bà): ........................................................... Bí danh: ................................ sống (chết).

Sinh năm: ..................................................................... Từ trần ngày…….tháng…….năm……..

Quê quán: ............................................................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................................................

Là đối tượng tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế, thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu; công nhân, viên chức; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã) ......

Mẫu 1C

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối với đối tượng đã từ trần)

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng

Họ và tên: ........................................................ Bí danh: ....................................... Nam, nữ.

Ngày, tháng, năm sinh: ......................................................................... Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ..................................................................................................................

Quê quán: ............................................................................................................................

Nơi thường trú: .....................................................................................................................

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: ........................................................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là ..................................................................................

2. Phần khai về đối tượng

Họ và tên: ........................................................ Bí danh: ....................................... Nam, nữ.

Thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu, công nhân, viên chức; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã);

Năm sinh: ............................................................................................................................

Quê quán: ............................................................................................................................

Nơi thường trú: .....................................................................................................................

Từ trần: Ngày…….tháng…….năm…….. tại: ...............................................................................

.............................................................................................................................................

Ngày nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức: Ngày ……...... tháng ……................ năm ................................................................................................................................…..

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f) hoặc cơ quan tuyển dụng, tổ chức quản lý

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Ngày…….tháng…….năm……..

.............................................................................................................................................

Tái ngũ: Ngày…….tháng…….năm…….., đơn vị (c, d, e, f...) .......................................................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày…….tháng…….năm…….......................................................................

Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Xã ......................

Mẫu 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên: ................................................... Bí danh: ....................................... Nam, nữ.

Thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu; công nhân, viên chức; chuyên gia; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã): ...

Ngày, tháng, năm sinh: ......./....../....... Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ......................

.............................................................................................................................................

Quê quán: ............................................................................................................................

Nơi thường trú: .....................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Vào Đảng: .................................................. Chính thức: ........................................................

Ngày nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức : Ngày ..........……. tháng ……....... năm …….............................................................................................................................

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f) hoặc cơ quan tuyển dụng, tổ chức quản lý: ..............................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Ngày ..........……. tháng …….......................... năm .....................................................................................................................................

Tái ngũ: Ngày…….tháng…….năm…….., đơn vị (c, d, e, f...) ......................................................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày…….tháng…….năm…….....................................................................

Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Xã ..................................... [20] ............... ..................................... tỉnh ................................................................................................

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: .....................................

.............................................................................................................................................

Hiện nay đang được hưởng chế độ gì: Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì:

Đã thuộc đối tượng được hưởng chế độ bảo hiểm y tế chưa? ....................................................

Các giấy tờ còn lưu giữ: .........................................................................................................

................................

Mẫu 1A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên: ................................................... Bí danh: ....................................... Nam, nữ.

Thuộc đối tượng (quân nhân, cơ yếu): ..............................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ......./....../.......

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ............................................................................

Quê quán: ........................................................................................................................

Nơi thường trú: .................................................................................................................

Vào Đảng: ......................................... Chính thức: ............................................................

Nhập ngũ, tuyển dụng: Ngày ... tháng năm .... Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c, d, e, f): ..........................................................................................................................................

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: Ngày…….tháng…….năm……....................
Tái ngũ: Ngày…….tháng…….năm…….. , đơn vị (c, d, e, f...) .............................................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày…….tháng…….năm……..............................................................

Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc: Xã ...........................[18]....................... tỉnh.....................

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc: Hiện nay đang được hưởng chế độ gì: Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì: ..................

Đã thuộc đối tượng được hưởng chế độ bảo hiểm y tế chưa? ..................................................

Các giấy tờ còn lưu giữ: .........................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng đến khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc;  chuyên ngành)

Mẫu số: 02ĐNCTĐC (đối với cá nhân)¹⁶

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày...tháng...năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Chấp thuận độ cao công trình

Kính gửi: Cục Tác chiến - Bộ Tổng Tham mưu.

Tên cá nhân đề nghị chấp thuận độ cao công trình: ...

Số Căn cước công dân/Số định danh cá nhân (hoặc hộ chiếu):...

Địa chỉ, nơi cư trú: ...số điện thoại:...

Địa chỉ thư điện tử (email): ...

Tên, tính chất, quy mô công trình:...

Vị trí công trình: ...

(Địa chỉ hành chính, ranh giới khu đất, tọa độ địa lý theo hệ tọa độ VN-2000 hoặc WGS-84 “độ, phút, giây”).

Độ cao dự kiến xây dựng công trình: ...

Cốt đất tự nhiên khu vực xây dựng công trình hoặc so với mực nước biển trung bình:...

Thời gian dự kiến xây dựng công trình: ...

(Văn bản gửi kèm:...)

Đề nghị Cục Tác chiến - Bộ Tổng Tham mưu xem xét, giải quyết theo quy định./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký, ghi rõ họ, tên hoặc ký điện tử hợp lệ theo quy định pháp luật)

¹⁶ Mẫu này được thay thế theo quy định tại điểm b khoản 4 Điều 1 Nghị định số 101/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 32/2016/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định về quản lý độ cao chướng ngại vật hàng không và các trận địa quản lý, bảo vệ vùng trời tại Việt Nam và Nghị định số 42/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định điều kiện, trình tự, thủ tục mở, đóng sân bay chuyên dùng, có hiệu lực thi hành từ ngày 23 tháng 6 năm 2025.

Mẫu số: 01ĐNCTĐC (đối với tổ chức)

CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số:.../...

..., ngày ... tháng ... năm...

V/v...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Chấp thuận độ cao công trình

Kính gửi: Cục Tác chiến - Bộ Tổng Tham mưu.

1. Tên cơ quan, đơn vị đề nghị chấp thuận độ cao công trình: ...
2. Địa chỉ cơ quan: ... (số điện thoại, fax nếu có)
3. Tên, tính chất, quy mô công trình: ...

(Đối với các trạm thu, phát sóng vô tuyến phải nêu rõ dải tần số, công suất; đối với đường điện cao thế phải nêu rõ điện thế, hướng tuyến, độ cao các cột, tọa độ, cốt đất tự nhiên vị trí các cột và độ võng của đường dây; đối với cáp treo phải nêu rõ hướng tuyến, độ cao các cột đỡ, tọa độ, cốt đất tự nhiên vị trí các cột và độ võng của đường cáp; đối với ống khói nhà máy phải nêu rõ độ cao xây dựng và độ cao cột khói khi hoạt động).

4. Vị trí công trình: ...

(Địa chỉ hành chính, ranh giới khu đất, tọa độ địa lý theo hệ tọa độ VN-2.000 hoặc WGS-84 (theo kinh độ, vĩ độ thuộc độ, phút, giây), cốt đất tự nhiên so với mực nước biển trung bình).

5. Độ cao dự kiến xây dựng công trình: ...

6. Cốt đất tự nhiên khu vực xây dựng công trình: ...

7. Thời gian xây dựng công trình: ...

Văn bản gửi kèm: ...

Đề nghị Cục Tác chiến - Bộ Tổng Tham mưu xem xét, giải quyết theo quy định./.

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ

(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

Mẫu 7

...
...(2)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: .../GXN

..., ngày ... tháng ... năm 20...

GIẤY XÁC NHẬN

Quá trình công tác của đối tượng trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ
Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1975

Căn cứ Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của
Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-
BTC ngày 05 tháng 01 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương
binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng
năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu
biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh
và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực
hiện thủ tục hành chính;

Căn cứ hồ sơ lưu trữ tại cơ quan, đơn vị: ... (1)

... (2) xác nhận:

Đồng chí: ... Bí danh ... Nam, nữ.

Sinh ngày ... tháng ... năm ...

Quê quán: ...

Thường trú: ...

Nhập ngũ, tuyển dụng: Ngày ... tháng ... năm ...; Phục viên, xuất
ngũ, thôi việc: Ngày ... tháng ... năm ...; Tái ngũ: Ngày ... tháng
... năm ...

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ... tháng ... năm ...

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

(thời gian có trong hồ sơ lưu trữ của cơ quan, đơn vị)

Tổng thời gian công tác thực tế là: ... năm ... tháng.

Trong đó, thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế là: ... năm ... tháng.

Quá trình công tác của đồng chí ... đúng như hồ sơ gốc lưu trữ tại cơ quan, đơn vị (có bản sao hồ sơ lưu kèm theo), nếu có sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Đề nghị các cấp xem xét giải quyết chế độ, chính sách theo quy định hiện hành.

XÁC NHẬN
của cơ quan quản lý nhân sự
(Ký, ghi rõ chức danh)

... (3)
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) Loại hồ sơ lưu trữ gì;
- (2) Tên cơ quan, đơn vị xác nhận;
- (3) Chức vụ người ký.