Mẫu số 02. Giấy chứng nhận sức khỏe
ẢNH (2x3 cm) |
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE
(Đối với người điều khiển xe cơ giới)
Họ và tên: ……………………………………………………………………………..
Ngày, tháng, năm sinh:.......................................................................................
Nơi thường trú: ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
Đơn vị: ……………………………………………………………………………….
I. Tiền sử bệnh lý
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
II. Kết quả khám
1. Thể lực: Chiều cao:………………m; Cân nặng: ………..Kg
Vòng ngực trung bình: ……………cm
2. Mắt:
Thị lực:
Mắt phải không kính:……………….. Có kính………………………………..
Mắt trái không kính……………………………Có kính…………………………
Kính loại: ……………………………….. Số: ……………………………………..
Bệnh ở mắt:....................................................................................................
3. Tay, chân:
4. Tai, mũi, họng:
Tai phải nghe nói thường cách…………m, nghe nói thầm cách……..m;
Tai trái nghe nói thường cách…………..m, nghe nói thầm cách……..m;
Bệnh tai: ……………………………………………………………………………
5. Thần kinh:
Động kinh: ………………………… ; Tê liệt: ………………………………
Các bệnh khác về thần kinh: ………………………………………………………..
6. Tuần hoàn:
Áp lực động mạch tối đa:……………………….. tối thiểu:…………………….
Bệnh nghẽn tim (angor pertoris):
Bệnh thiểu năng tim:
Bệnh van tim:
Phồng động mạch (anévrismus aortis)
7. Những bệnh khác:
Hô hấp:
Tiêu hóa:
Sinh dục - tiết niệu:
Các bộ phận khác: …………………………………………………………………
III. Kết luận
Kết luận rõ có đủ điều kiện sức khỏe để lái xe không? lái được hạng xe nào?
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Làm tại: …………………………………………………………………………….
XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Thủ trưởng từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên trực tiếp quản lý ký, đóng dấu) |
|
…….ngày…tháng….năm….
BỆNH XÁ TRƯỞNG HOẶC
CHỦ NHIỆM QUÂN Y
(Ký, ghi rõ họ tên) |
