Mẫu số 3
DANH SÁCH NGƯỜI VIỆT NAM CÓ CÔNG BỊ DỪNG HƯỞNG CHẾ ĐỘ PHỤ CẤP, TRỢ CẤP ĐANG ĐỊNH CƯ Ở NƯỚC NGOÀI (BAO GỒM CẢ ĐỐI TƯỢNG VỪA LÀ NGƯỜI CÓ CÔNG VỪA LÀ NGƯỜI THAM GIA KHÁNG CHIẾN, CHIẾN TRANH BẢO VỆ TỔ QUỐC VÀ LÀM NHIỆM VỤ QUỐC TẾ)
Đề nghị Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố) ... xét hưởng chế độ hỗ trợ theo
Nghị định số .../2018/NĐ-CP ngày...tháng...năm 2018 của Chính phủ
(Kèm theo Công văn đề nghị số: ...ngày ... tháng... năm ...của...)
| Số TT | Họ và tên | Năm sinh | Nơi^{21} thường trú trước khi hoạch định biên giới Quốc gia | Nơi cư trú hiện nay ở nước ngoài | Sống (chết) | Ghi chú |
| I | Người có công bị dừng hưởng chế độ | | | | | |
| 1 | | | | | | |
| 2 | | | | | | |
| ... | | | | | | |
| II | Người vừa là người có công vừa là người tham gia kháng chiến, chiến tranh BVTQ và làm nhiệm vụ quốc tế | | | | | |
| 1 | | | | | | |
| ... | | | | | | |
- Tổng số đối tượng: ... (trong đó: Người có công bị dừng hưởng ...; người vừa là người có công vừa là người tham gia kháng chiến, chiến tranh BVTQ và làm nhiệm vụ quốc tế...);
NGƯỜI LẬP DANH SÁCH
(Ký tên, ghi rõ cấp bậc hoặc chức vụ)
..., ngày ...tháng...năm...
...(2)
(Ký tên, đóng dấu)
Ghi chú: Mẫu này dùng cho Cơ quan đại diện của Việt Nam ở nước ngoài gửi về Ủy ban nhân dân cấp tỉnh (qua Sở Nội vụ22);
(1) Cap de nghi.
(2) Chuc vu nguroi ky.
21 Cụm từ "đăng ký hộ khẩu" được bãi bỏ theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 2 Nghị định số 209/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của 11 Nghị định của Chính phủ thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng, có hiệu lực kể từ ngày 21 tháng 7 năm 2025.
22 Cụm từ "Lao động - Thương binh và Xã hội" được thay thế bằng cụm từ "Nội vụ" theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 2 Nghị định số 209/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của 11 Nghị định của Chính phủ thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng, có hiệu lực kể từ ngày 21 tháng 7 năm 2025.
