Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02/2011/BHN

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH HIỂM NGHÈO

Hội đồng giám định bệnh hiểm nghèo tỉnh (TP) ……………………….

Họp ngày ….. tháng …… năm ……… để giám định bệnh hiểm nghèo đối với đồng chí ………….. ……………, năm sinh …………………;

Cấp bậc, mức lương khi nghỉ hưu: ……………………………………………….

Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Theo đề nghị của Ban chỉ huy quân sự xã[34] ……………………………………………

NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH QUA HỒ SƠ, HOẶC GIÁM ĐỊNH TRỰC TIẾP

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

KẾT LUẬN

Căn cứ danh mục bệnh hiểm nghèo quy định tại Thông tư số 158/2011/TT-BQP ngày 15 tháng 8 năm 2011 của Bộ Quốc phòng:

Đồng chí …………………………………………….

Mắc bệnh hiểm nghèo, thuộc nhóm bệnh ………………………………………………………………

Đề nghị Bộ chỉ huy quân sự tỉnh (thành phố) quyết định công nhận là đối tượng bệnh hiểm nghèo và trợ cấp theo quy định./.

Mẫu 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG CHÍNH SÁCH XÃ

Xét duyệt, đề nghị hưởng chế độ theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày…….tháng…….năm 20……..

Hội đồng chính sách xã (phường) ............................................................................................

[24] tỉnh (thành phố) ................................................................................................................

Chúng tôi gồm:

1. Chủ tịch Hội đồng chính sách xã: ............................................................................ Chức vụ

2. Đại diện cán bộ quân sự: ............................. Chức vụ .........................................................

3. Đại diện ngành Nội vụ [25]: ........................... Chức vụ .........................................................

4. Đại diện Đảng ủy xã (chi bộ): ................................................................................. Chức vụ

5. Đại diện Hội Cựu chiến binh xã: .............................................................................. Chức vụ

6. Đại diện Hội Cựu TNXP: ......................................................................................... Chức vụ ............................................................................................................................................

7. Đại diện Mặt trận Tổ quốc xã: ............................................................................... Chức vụ ............................................................................................................................................

8. Trưởng thôn: .....................................................................................................................

Thành phần khác được mời:

1. Đại diện chi Hội Cựu chiến binh ..........................................................................................

2. Đại diện ............................................................................................................................

3 ..........................................................................................................................................

4 ..........................................................................................................................................

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí đề nghị:

Ông (bà): ........................................................... Bí danh: ................................ sống (chết).

Sinh năm: ..................................................................... Từ trần ngày…….tháng…….năm……..

Quê quán: ............................................................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................................................

Là đối tượng tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế, thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu; công nhân, viên chức; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã) ......

Mẫu 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG CHÍNH SÁCH XÃ

Xét duyệt, đề nghị hưởng chế độ theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm 20 ...

Hội đồng chính sách xã (phường) ...

huyện (quận) ... tỉnh (thành phố) ...

Chúng tôi gồm:

1. Chủ tịch Hội đồng chính sách xã: ... Chức vụ .
2. Đại diện cán bộ quân sự: ...Chức vụ ...
3. Đại diện ngành Lao động - Thương binh và Xã hội: ... Chức vụ ...
4. Đại diện Đảng ủy xã (chi bộ): ... Chức vụ ...
5. Đại diện Hội Cựu chiến binh xã: ... Chức vụ
6. Đại diện Hội Cựu TNXP: ... Chức vụ ...
7. Đại diện Mặt trận Tổ quốc xã: ... Chức vụ ...
8. Trưởng thôn: ...

Thành phần khác được mời:

1. Đại diện chi Hội Cựu chiến binh ...
2. Đại diện ...
3. ...
4. ...

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí đề nghị:

Ông (bà): ... Bí danh: ... sống (chết).

Sinh năm: ... Từ trần ngày ... tháng ... năm ...

Quê quán: ...

Nơi thường trú: ...

Là đối tượng tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế, thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu; công nhân, viên chức; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã) ...

Nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức: Ngày ... tháng ... năm ...

Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Ngày ... tháng ... năm ...

Tổng thời gian công tác: ... năm ... tháng.

Trong đó, thời gian được tính hưởng theo quy định: ... năm ... tháng.

Hiện đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì): ...

Các giấy tờ của đối tượng còn lưu giữ: ...

Đề nghị cấp trên cung cấp và giải quyết chế độ (1) ... cho Ông (Bà) ... hoặc thân nhân của đối tượng là Ông (Bà) ... được hưởng chế độ theo quy định hiện hành.

Biên bản lập thành ... bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây:

Đại diện
Đảng ủy xã
(Ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện
Cán bộ ngành
LĐTBXH
(Ký, ghi rõ họ tên)

Xã đội trưởng
(Ký, ghi rõ họ tên)

Chủ tịch
Hội đồng chính sách
(Ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện
Hội Cựu
TNXP
(Ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện

Mẫu số 02/2011/BHN

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH HIỂM NGHÈO

Hội đồng giám định bệnh hiểm nghèo tỉnh (TP) ……………………….

Họp ngày ….. tháng …… năm ……… để giám định bệnh hiểm nghèo đối với đồng chí ………….. ……………, năm sinh ………………… ;

Cấp bậc, mức lương khi nghỉ hưu: ……………………………………………….

Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Theo đề nghị của Ban chỉ huy quân sự quận (huyện) ……………………………………………

NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH QUA HỒ SƠ, HOẶC GIÁM ĐỊNH TRỰC TIẾP

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

KẾT LUẬN

Căn cứ danh mục bệnh hiểm nghèo quy định tại Thông tư số      /2011/TT-BQP ngày      tháng      năm 2011 của Bộ Quốc phòng:

Đồng chí ……………………………………………. 

Mắc bệnh hiểm nghèo, thuộc nhóm bệnh ………………………………………………………………

Đề nghị Bộ chỉ huy quân sự tỉnh (thành phố) quyết định công nhận là đối tượng bệnh hiểm nghèo và trợ cấp theo quy định./.