Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 06-NĐ159-11

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Quân đội³⁸[38].

Căn cứ Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ; Thông tư liên tịch số 69/2007/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 11 năm 2011 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Thông tư số    /2024/TT-BQP ngày     tháng     năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ vào hồ sơ của đối tượng và đề nghị của các cấp có thẩm quyền,

Cục Chính trị Quân khu………….đề nghị Bảo hiểm xã hội Quân đội[39] giải quyết chế độ (1)…………cho………đối tượng theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP.

(Có danh sách và hồ sơ kèm theo)

____________________

(1) Hưu trí hàng tháng hoặc chế độ một lần

Mẫu này dùng cho cấp quân khu và BTL Thủ đô Hà Nội.

Mẫu số 05-NĐ159-11

QUYẾT ĐỊNH

Về việc thực hiện chế độ hưu trí

BỘ TƯ LỆNH QUÂN KHU

Căn cứ Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ về việc thực hiện chế độ hưu trí đối với quân nhân trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước từ ngày 30/4/1975 trở về trước có 20 năm trở lên phục vụ quân đội đã phục viên, xuất ngũ;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 69/2007/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 11 năm 2011 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Thông tư số    /2024/TT-BQP ngày    tháng    năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Theo đề nghị của Chủ nhiệm Chính trị Quân khu,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà) ..........................................................................................

Sinh ngày: .....................................................................................................

Quê quán:...................................................................................................

Nơi thường trú: .........................................................................................

Ngày tuyển dụng: ……./……../……..; ngày nhập ngũ: ..…./……../……..

Ngày xuất ngũ: ……./……../……..; ngày tái ngũ: ..…./……../………….

Ngày phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc....................................

Cấp bậc: ……………………………….; chức vụ:.....................................

Mức lương...................................................................................................

Đơn vị:.........................................................................................................

Tổng thời gian công tác được tính hưởng BHXH: ……….năm……..tháng.

Nay được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng kể từ ngày…….tháng…….năm………..

Điều 2. Chế độ hưu trí của ông (bà)…………….... do Bảo hiểm xã hội Quân đội[36] giải quyết theo quy định của Nghị định số 159/2006/NĐ-CP, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP.

Điều 3. Số tiền truy thu trợ cấp hàng tháng hoặc một lần đã nhận theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg (nếu có) là:

Điều 4. Thủ trưởng cơ quan, đơn vị có liên quan và ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Mẫu số 04-NĐ159-11

Kính gửi: (2) …………………………………………….

Căn cứ Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ; Thông tư liên tịch số 69/2007/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 16 tháng 4 năm 2007, Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 11 năm 2011 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Thông tư số    /2024/TT-BQP ngày     tháng     năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ hồ sơ của đối tượng, (1) …………………..xác nhận và đề nghị:

Ông (bà) ………………………………………..sinh năm...........................

Quê quán:....................................................................................................

Nơi thường trú: ..........................................................................................

Là đối tượng được hưởng chế độ (3) ………………………….. theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP.

Hồ sơ kèm theo gồm:

-

-

Đề nghị ……………………….(2) xem xét giải quyết./.

___________________

(1) Cấp đề nghị.

(2) Cấp trên trực tiếp.

(3) Hưu trí hàng tháng hoặc chế độ một lần.

Mẫu này dùng cho cấp[35] tỉnh.

Mẫu số 03-NĐ159-11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ỦY QUYỀN

Về việc kê khai hưởng chế độ một lần theo Nghị định số 159/2006/NĐ-CP và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP của Chính phủ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường)…..[33]…. tỉnh (thành phố)………….

Tên tôi là: ……………………………………… Năm sinh:.................................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………………..

Quê quán: ...........................................................................................................

Nơi thường trú: ...................................................................................................

Nghề nghiệp: ..........................................................................................................

Là…………… của ông (bà)……………………..thuộc đối tượng được thực hiện chế độ một lần theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP.

Nay ủy quyền cho ông (bà)……………….quan hệ với đối tượng là.....................

Thường trú tại xã (phường) ………… [34] …………………. tỉnh (thành phố) ……………………………………………………………………….

Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ một lần.

Mẫu số 02-NĐ159-11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỘT LẦN

Theo Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ

Kính gửi: (1) ………………………………………

Tên tôi là: ……………………… Năm sinh:..........................................................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)………………………………………………..

Quê quán:.................................................................................................................

Nơi thường trú: .......................................................................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ................................................................

Thân nhân của đối tượng gồm: ...............................................................................

.................................................................................................................................

Họ và tên đối tượng: ………………….; sinh năm: …………; Nam, nữ:..............

Ngày tuyển dụng: …/…/…; ngày nhập ngũ: …/…/…

Ngày phục viên, xuất ngũ: ......../............../......................; ngày tái ngũ: ........../............./...........

Ngày phục viên, xuất ngũ; thôi việc; chuyển ngành (đối với đối tượng chuyển ngành hoặc chuyển sang CNVCQP); hoặc chấp hành xong án tù giam (đối với đối tượng bị tù giam); hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh: ……./……./………

Tổng số thời gian công tác: ……..năm…….tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội……..năm …….tháng.

Đã được hưởng chế độ: (2)......................................................................................

.................................................................................................................................

Từ trần ........ ngày…….tháng…….năm………tại xã (phường)…………[32] ………. tỉnh (thành phố)………………………………………………….

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, giải quyết chế độ một lần cho ông (bà) ………… theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP.

Giấy tờ kèm theo gồm: ...........................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ghi chú:

(1)- Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú

(2)- Phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh.

Mẫu số 01-NĐ159-11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ

Theo Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ

Kính gửi: (1) ………………………………………

Tên tôi là: ………………………………………Nam, nữ:........................

ngày, tháng, năm sinh: .......................................................................................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………………..

Quê quán: ...........................................................................................................

Nơi thường trú: ...................................................................................................

Ngày tuyển dụng: …/…/….....; ngày nhập ngũ: …/…/...…

Ngày phục viên, xuất ngũ: ......../......./........; ngày tái ngũ: ........../............./...........

Ngày phục viên, xuất ngũ; thôi việc; chuyển ngành (đối với đối tượng chuyển ngành hoặc chuyển sang CNVCQP); hoặc chấp hành xong án tù giam (đối với đối tượng bị tù giam); hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh: ……./……./………

Tổng số thời gian công tác: ……..năm…….tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội…….. năm …….tháng.

Cấp bậc, chức vụ, cơ quan, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh; hoặc trước khi bị tòa kết án tù giam: .......................................................................................................................

Đã được hưởng chính sách: (2)...............................................................................

Giấy tờ kèm theo gồm: ...........................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, quyết định cho tôi được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP.

Ghi chú:

(1)- Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú

(2)- Phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh; chế độ trợ cấp một lần hoặc hàng tháng theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ.

Mẫu số 5C

Kính gửi:........................................

Căn cứ Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ về một số chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế, được sửa đổi, bổ sung tại Quyết định số 22/2025/QĐ-TTg ngày 10 tháng 7 năm 2025, sửa đổi, bổ sung một số điều của các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia kháng chiến, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng;

Căn cứ Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Thông tư số      /2025/TT-BQP ngày      tháng  năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng sửa đổi, bổ sung các Thông tư liên tịch, Thông tư, Quyết định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về lĩnh vực chính sách.

.......................................................................... đề nghị xem xét, giải quyết trợ cấp mai táng phí đối với thân nhân của dân công hỏa tuyến như sau:

- Tổng số đối tượng: ........................

- Tổng số tiền: .................................

Các đối tượng trên đã được xét duyệt theo quy định.

(Có danh sách và hồ sơ kèm theo).

Đề nghị ................................................. xem xét giải quyết./.

___________________

Ghi chú:Mẫu này dùng cho Sở Nội vụ.

¹[1]Thông tư số 104/2024/TT-BQP thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính, có căn cứ ban hành như sau:

“Căn cứ Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật ngày 22 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật ngày 18 tháng 6 năm 2020;

Căn cứ Luật Căn cước ngày 27 tháng 11 năm 2023;

Căn cứ Luật Cư trú ngày 13 tháng 11 năm 2020;

Căn cứ Nghị quyết số 142/2024/QH15 ngày 29 tháng 6 năm 2024 của Kỳ họp thứ 7, Quốc hội khóa XV;

Căn cứ Nghị định số 01/2022/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Quốc phòng;

Căn cứ Nghị định số 34/2016/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 tháng 2016 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật; Nghị định số 154/2020/NĐ- CP ngày 31 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 34/2016/NĐ-CP n

Mẫu số 5B

____________________

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho cấp xã (phường, đặc khu) trở lên.

- ¹ Cấp đề nghị.

- ² Chức vụ người ký.

Mẫu số 5A

Kính gửi: .............................................

Căn cứ Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ về một số chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế, được sửa đổi, bổ sung tại Quyết định số 22/2025/QĐ-TTg ngày 10 tháng 7 năm 2025, sửa đổi, bổ sung một số điều của các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia kháng chiến, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng;

Căn cứ Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Thông tư số      /2025/TT-BQP ngày      tháng      năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng sửa đổi, bổ sung các Thông tư liên tịch, Thông tư, Quyết định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về lĩnh vực chính sách.

Ủy ban nhân dân ............................................. đề nghị:

Ông (bà): ............................................. Sinh ngày ........ tháng ........ năm ........

Quê quán: ..........................................................................................................

Nơi thường trú: .................................................................................................

Là thân nhân của ông (bà): ............................... thuộc đối tượng dân công hỏa tuyến, đã được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ; từ trần ngày.......tháng .......... năm .......... tại: ...............................................................................................

Được hưởng trợ cấp mai táng phí theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg.

(Có hồ sơ kèm theo)

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết./.

___________________

Ghi chú:

Mẫu này dùng cho cấp xã (phường, đặc khu) trở lên.

Mẫu số 4

QUYẾT ĐỊNH

Về việc thực hiện chế độ trợ cấp một lần đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ

........................................................¹

Căn cứ Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ về một số chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế, được sửa đổi, bổ sung tại Quyết định số 22/2025/QĐ-TTg ngày 10 tháng 7 năm 2025, sửa đổi, bổ sung một số điều của các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia kháng chiến, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 16 tháng 12 năm 2015 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính;

Căn cứ Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Thông tư số      /2025/TT-BQP ngày      tháng      năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng sửa đổi, bổ sung các Thông tư liên tịch, Thông tư, Quyết định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về lĩnh vực chính sách;

Theo đề nghị của .......................².

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Nay giải quyết chế độ trợ cấp một lần cho: ....................... đối tượng,

Là dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế.

Với số tiền là ....................... đồng.

(Bằng chữ: ..............................................).

(Có danh sách kèm theo).

Điều 2. ....................... (2) và các ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

____________________

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho BTL quân khu hoặc BTL Thủ đô Hà Nội.

- ¹ BTL quân khu hoặc BTL Thủ đô Hà Nội.

- ² CNCT quân khu hoặc CNCT BTL Thủ đô Hà Nội.

- ³ Chức vụ người ký.

Mẫu số 3B

____________________

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho cấp xã (phường, đặc khu) trở lên.

- ¹ Cấp đề nghị.

- ² Chức vụ người ký.

Mẫu số 3A

Căn cứ Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ về một số chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế, được sửa đổi, bổ sung tại Quyết định số 22/2025/QĐ-TTg ngày 10 tháng 7 năm 2025, sửa đổi, bổ sung một số điều của các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia kháng chiến, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng;

Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 16 tháng 12 năm 2015 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về thực hiện chế độ đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế;

Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Thông tư số      /2025/TT-BQP ngày      tháng      năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng sửa đổi, bổ sung các Thông tư liên tịch, Thông tư, Quyết định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về lĩnh vực chính sách;

Căn cứ vào hồ sơ của đối tượng và đề nghị của .........................................

......................................... ¹ đề nghị .........................................² giải quyết chế độ trợ cấp một lần cho ......................................... đối tượng.

(Có danh sách và hồ sơ kèm theo).

Đề nghị ......................................... ² xem xét giải quyết./.