Mẫu số 01
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN (1) TÊN CƠ SỞ ĐÀO TẠO...(2)... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
BẢN ĐĂNG KÝ XÉT CÔNG NHẬN ĐẠT TIÊU CHUẨN
CHỨC DANH:......................................
Mã hồ sơ:..........................
(Nội dung đúng ở ô nào thì đánh dấu vào ô đó
; Nội dung không đúng thì để trống:
)
Đối tượng đăng ký: Giảng viên
; Giảng viên thỉnh giảng
Ngành:............................................; Chuyên ngành:............................................
A. THÔNG TIN CÁ NHÂN
1. Họ và tên người đăng ký:..................................................................................
2. Ngày tháng năm sinh:........; Nam ð; Nữ ð; Quốc tịch:......;
Dân tộc:.............................................; Tôn giáo:..................................................
3. Đảng viên Đảng Cộng sản Việt Nam: ð
4. Quê quán: xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố:.........................................
...............................................................................................................................
5. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú (số nhà, phố, phường, quận, thành phố hoặc xã, huyện, tỉnh):...........................................................................................................
...............................................................................................................................
6. Địa chỉ liên hệ (ghi rõ, đầy đủ để liên hệ được qua Bưu điện):........................
...............................................................................................................................
Điện thoại nhà riêng:................; Điện thoại di động:.............; E-mail:................
7. Quá trình công tác (công việc, chức vụ, cơ quan):
Từ năm................. đến năm:.................................................................................
Từ năm................. đến năm:.................................................................................
Từ năm................. đến năm:.................................................................................
..............................................................................................................................
Chức vụ: Hiện nay:..............................; Chức vụ cao nhất đã qua:......................
Cơ quan công tác hiện nay:...................................................................................
Địa chỉ cơ quan:....................................................................................................
Điện thoại cơ quan...............................................................................................;
Thỉnh giảng tại cơ sở giáo dục đại học (nếu có):..................................................
8. Đã nghỉ hưu từ tháng............................ năm.....................................................
N
