Mẫu số 11
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…., ngày … tháng … năm …
TỜ KHAI
ĐĂNG KÝ SÁT HẠCH CẤP CHỨNG CHỈ
HÀNH NGHỀ
Ảnh 4 x 6
ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ
Kính gửi: ………… (Tên cơ quan có thẩm quyền)
1. Họ và tên: .....................................................................................................................
2. Ngày, tháng, năm sinh: .............
3. Quốc tịch: .....................................................................................................................
4. Số Chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân,... ngày cấp, nơi cấp73...........
5. Địa chỉ thường trú: số nhà, thôn/đường phố …………………; xã/phường/ thị trấn ………………….. huyện/quận/thị xã ……………. tỉnh/thành phố …
6. Số điện thoại: …………………………………… Địa chỉ Email: ..........
7. Mã số bảo hiểm xã hội:
.................................................................................................
8. Đơn vị công tác (Tên tổ chức, địa chỉ trụ sở): ...........................
9. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành, hệ đào tạo): ...................
10. Đã hoàn thành Chương trình bồi dưỡng kiến thức về hoạt động đo đạc và bản đồ ngày ... tháng .... năm …. tại
11. Chứng chỉ hành nghề đã được cấp (nếu có): ..................................
Số Chứng chỉ: …………………. ngày cấp ……………….; nơi cấp:
Danh mục hành nghề đo đạc và bản đồ: ......................................
Đăng ký sát hạch cấp chứng chỉ hành nghề hoạt động đo đạc và bản đồ với nội dung như sau:
Danh mục hành nghề đo đạc và bản đồ:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Hạng: ………………………..
Địa điểm đăng ký sát hạch:
................................................................................................
12. Kinh nghiệm nghề nghi
