Mẫu số 3
PHIẾU XÁC NHẬN
THU GOM CHẤT THẢI TỪ TÀU THUYỀN
Lưu ý: Phiếu này được lập thành 03 bản: 01 bản do tổ chức, cá nhân thu gom và xử lý chất thải từ tàu lưu giữ; 01 bản do doanh nghiệp cảng biển hoặc cảng vụ hàng hải khu vực lưu giữ; 01 bản do tàu thuyền lưu giữ.
1. THÔNG TIN VỀ DỊCH VỤ THU GOM VÀ XỬ LÝ
|
1.1 Tên cảng, bến/Tên khu neo đậu, chuyển tải: |
|
1.2 Tổ chức, cá nhân thực hiện thu gom và xử lý: |
|
1.3 Ngày và thời gian chuyển thu gom chất thải: Từ: đến: |
2. THÔNG TIN CHUNG VỀ TÀU THUYỀN
2.1 Tên của tàu: | 2.5 Chủ tàu hoặc người khai thác: |
2.2 Số IMO: | 2.6 Số đăng ký hoặc hô hiệu: |
2.3 Tổng dung tích: | 2.7 Quốc gia treo cờ: |
2.4 Loại tàu: Tàu dầu Tàu chở hoá chất Tàu chở hàng rời Tàu container Tàu hàng khác Tàu khách Tàu Ro-ro Tàu khác (mô tả chi tiết) |
3. LOẠI VÀ LƯỢNG CHẤT THẢI THU GOM
|
STT |
Loại chất thải (1) |
Mã chất thải nguy hại |
Lượng thải (kg hoặc m3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(1) Loại chất thải được liệt kê theo phân loại chất thải tại Điều 3 của Thông tư này và quy định của Công ước MARPOL đối với tàu biển hoạt động tuyến quốc tế.
Thuyền trưởng hoặc sỹ quan được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
Tổ chức, cá nhân thu gom và xử lý chất thải (2)
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu)
| Doanh nghiệp cảng biển (3) (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu)
| Cảng vụ hàng hải khu vực (4) (Ký, ghi rõ họ tên)
|
(2) Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu đối với trường hợp tổ chức, cá nhân thu gom và xử lý chất thải thực hiện thu gom từ tàu thuyền.
(3)Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu đối với trường hợp doanh nghiệp cảng biển thực hiện thu gom chất thải từ tàu thuyền để xử lý.
(4) Ký, ghi rõ họ tên đối với trường hợp thực hiện thu gom chất thải từ tàu thuyền tại khu neo đậu, khu chuyển tải do Nhà nước quản lý.
