Mẫu số 03
| TÊN ĐƠN VỊ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| CHỦ ĐẦU TƯ | Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
BIỂU TỔNG HỢP NGHIỆM THU HẠNG MỤC
Hạng mục:………………………..18
(Tổng hợp nghiệm thu cho toàn công trình)
1. Tên công trình:
2. Địa danh: (tên thôn/bản, xã, huyện, tỉnh)
3. Thành phần nghiệm thu: theo quy định tại khoản 1 Điều 10 Thông tư này
4. Kết quả nghiệm thu (tổng hợp từ Mẫu số 02)
| STT | Tên chủ lô | Tên tiểu khu | Tên khoảnh | Tên lô | Diện tích (ha) | Nội dung nghiệm thu ..... | Diên tích (ha) | Ghi chú |
| Thiết kế | Thi công | Đạt | Không đạt | Đạt nghiệm thu | Không đạt nghiệm thu |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| | | | | | | | | | | | |
| Tổng cộng | | | | | | | | | |
5. Kết luận, kiến nghị :………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
Biên bản được lập thành 03 bản có giá trị pháp lý như nhau, chủ đầu tư giữ 02 bản, các bên khác giữ 01 bản.
………, ngày…….tháng …..năm………
| ĐẠI DIỆN | ĐẠI DIỆN |
| BÊN THI CÔNG | CHỦ ĐẦU TƯ19 |
| (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu đối | |
| (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu đối |
| với tổ chức; ký, ghi rõ họ tên đối | |
| với tổ chức; ký, ghi rõ họ tên đối |
| với cá nhân) | |
| với cá nhân) |
