Mẫu số 09a. Đơn đề nghị chuyển mục đích sử dụng đất
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
..., ngày ... tháng ... năm ...
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT
Kính gửi: Cơ quan, người có thẩm quyền9:……….
1. Người đề nghị chuyển mục đích sử dụng đất10:............................................................
2. Địa chỉ/trụ sở chính:.......................................................................................................
3. Thông tin liên hệ (điện thoại, fax, email...):...................................................................
4. Thông tin thửa đất/khu đất:
- Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã/phường..., tỉnh/thành phố ...):....................................
- Diện tích và mục đích sử dụng hiện tại11:……………………………
- Thời hạn sử dụng đất: ……………………………………………………
- Hình thức sử dụng đất12:……………………………………………
- Số, ngày tháng năm ban hành văn bản của cấp có thẩm quyền về thửa đất/khu đất:…………………………………………………………….
5. Nội dung đề nghị chuyển mục đích sử dụng đất:
- Diện tích và mục đích sử dụng đất đề nghị chuyển: …………………
- Diện tích đất chuyên trồng lúa phải nộp tiền theo quy định của pháp luật về đất trồng lúa (m2) (nếu có): ………………………………………………….
- Thời hạn sử dụng đất:……………………………………………………
- Hình thức sử dụng đất13:…………………………………………………..
6. Xác định trường hợp được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất theo quy định (nếu có)14:…………………………
7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành quy định của pháp luật về đất đai, pháp luật về đất trồng lúa; nộp tiền sử dụng đất, tiền thuê đất, tiền để nhà nước bổ sung diện tích đất chuyên trồng lúa bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất trồng lúa (nếu có), các nghĩa vụ tài chính khác theo quy định của pháp luật (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.
Các cam kết khác (nếu có):................................................................................................
8. Tài liệu gửi kèm (nếu có) 15 ............................................................................................
Người làm đơn16
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
9 UBND/ Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.
10 Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…
11 Ghi theo loại đất trong giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp, trường hợp không có giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất thì ghi theo giấy tờ khác có liên quan có thể hiện mục đích sử dụng đất đó.
12 Giao đất không thu tiền sử dụng đất; giao đất có thu tiền sử dụng đất; cho thuê đất thu tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê; cho thuê đất thu tiền thuê đất hằng năm.
13 Giao đất không thu tiền sử dụng đất; giao đất có thu tiền sử dụng đất; cho thuê đất thu tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê; cho thuê đất thu tiền
