Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 05. Đơn đề nghị giao đất, cho thuê đất, giao khu vực biển để lấn biển

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIAO ĐẤT, CHO THUÊ ĐẤT, GIAO KHU VỰC BIỂN ĐỂ THỰC HIỆN HOẠT ĐỘNG LẤN BIỂN

Kính gửi: Ủy ban nhân dân/Chủ tịch Ủy ban nhân dân⁽¹⁾ ...............

1. Người đề nghị⁽²⁾ ..................................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính: .................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, email.....): ......................................................

4. Địa điểm khu đất, khu vực biển (tại xã/phường/đặc khu..., tỉnh...):................................

5. Diện tích đất ... (m²) tương ứng ... (m²) khu vực biển.

6. Để sử dụng vào mục đích⁽³⁾: .....................................................................

7. Thời hạn sử dụng đất: ............; ; Thời hạn sử dụng khu vực biển……… Hình thức sử dụng đất:……

8. Xác định trường hợp được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất theo quy định (nếu có).

9. Cam kết sử dụng đất, khu vực biển đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai và pháp luật khác có liên quan; nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có) ...........................................................................

–––––––––––––––––––––––

⁽¹⁾ Ủy ban nhân dân/Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất, cho thuê đất

⁽²⁾ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…

⁽³⁾ Ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo văn bản chấp thuận, quyết định chủ trương đầu tư.

Mẫu số 04. Đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

............., ngày .... tháng ... năm ......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN SỬ DỤNG ĐẤT

Kính gửi: Ủy ban nhân dân/Chủ tịch Ủy ban nhân dân⁽¹⁾...

1. Người đề nghị⁽²⁾: ..................................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính:..................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): .................................................

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

a) Thửa đất số:...........................; 4.2. Tờ bản đồ số: .........................

b) Diện tích đất (m²):.....................................................................................

c) Mục đích sử dụng đất⁽³⁾:............................................................................

d) Thời hạn sử dụng đất: ...............................................................................

đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có: ..............................................................

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã/phường/đặc khu..., tỉnh...): …………..

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành: ...; Số vào sổ: .................., ngày cấp: ....................................

5. Nội dung đề nghị gia hạn:

a) Thời gian đề nghị gia hạn sử dụng đất: ... đến ngày... tháng... năm.....

b) Lý do gia hạn sử dụng đất: .......................................................................

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có⁽⁴⁾:.................................................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): ...........................................................................

–––––––––––––––––––––––

⁽¹⁾ Ủy ban nhân dân/Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

⁽²⁾ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…

⁽³⁾ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án… thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy

Mẫu số 03. Đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH QUYẾT ĐỊNH ⁽¹⁾....

Kính gửi: Ủy ban nhân dân/Chủ tịch Ủy ban nhân dân⁽²⁾…………….

1. Người đề nghị⁽³⁾: .......................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính:..................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): .................................................

4. Thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký⁽⁴⁾:

- Người sử dụng đất: ……………………………………………………………….

- Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã/phường/đặc khu,… tỉnh): ……………………..

- Diện tích và mục đích sử dụng hiện tại:………………………………………...........

- Thời hạn sử dụng đất:…………………………………………………………….......

- Hình thức sử dụng đất: ……………………………………………………………….

- Số, ngày tháng năm ban hành của quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký:……………………………………………………………

5. Lý do đề nghị điều chỉnh thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký: ...............................................

6. Thông tin đề nghị điều chỉnh so với thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký: .......................................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): ...........................................................................

8. Tài liệu gửi kèm (nếu có) ⁽⁵⁾:......................................................................

–––––––––––––––––––––––

⁽¹⁾ Ghi rõ đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất/quyết định cho thuê đất/quyết định cho phép chuyển mục đích sử dụng đất hoặc ghi rõ là đơn đề nghị sửa chữa thông tin sai sót trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

⁽²⁾ Ủy ban nhân dân/Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

⁽³⁾ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…

⁽⁴⁾ Ghi theo các thông tin về thửa đất, người sử dụng đất trong quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

Mẫu số 02. Đơn đề nghị chuyển hình thức giao đất/cho thuê đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày ... tháng .... năm ....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN HÌNH THỨC GIAO ĐẤT/ CHO THUÊ ĐẤT

Kính gửi: Ủy ban nhân dân/Chủ tịch Ủy ban nhân dân⁽¹⁾ ………………

1. Người đề nghị ⁽²⁾: ..............................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính:...........................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email.....): ........................................................

4. Thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký⁽³⁾ :

- Người sử dụng đất: ……………………………………………………………….

- Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã/phường/đặc khu,… tỉnh): ……………………..

- Diện tích và mục đích sử dụng hiện tại:……………………………………...........

- Thời hạn sử dụng đất:……………………………………………………………...

- Hình thức sử dụng đất: …………………………………………………………….

- Số, ngày tháng năm ban hành của quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký:……..………………………………………………………

5. Nội dung đề nghị chuyển hình thức sử dụng đất từ hình thức.................. sang hình thức............... theo quy định của pháp luật về đất đai⁽⁴⁾.

6. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): ..........................................................................

7. Tài liệu gửi kèm (nếu có) ⁽⁵⁾: .....................................................................

–––––––––––––––––––––––

⁽¹⁾ Ủy ban nhân dân/Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

⁽²⁾ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…

⁽³⁾ Ghi theo các thông tin về thửa đất, người sử dụng đất trong quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

⁽⁴⁾ Ví dụ: từ hình thức Nhà nước cho thuê đất trả tiền hằng năm sang hình thức Nhà nước cho thuê đất trả tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê.

⁽⁵⁾ Thực hiện trong trường hợp hồ sơ đề nghị thay đổi hình thức sử dụng đất do người sử dụng đất lập phải có theo quy định.

Mẫu số 01. Đơn đề nghị giao đất/cho thuê đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.., ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ⁽¹⁾…

Kính gửi: Ủy ban nhân dân/Chủ tịch Ủy ban nhân dân ⁽²⁾:……….

1. Người đề nghị ⁽³⁾:..........................................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính:......................................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): .....................................................................

4. Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã/phường/đặc khu..., tỉnh...):.......................................

5. Diện tích đất (m²):…………………………………………, trong đó:

a) Diện tích đất chuyên trồng lúa phải nộp tiền theo quy định của pháp luật về đất trồng lúa (m²) (nếu có):…………………………………………….

b) Diện tích đất phải bóc tách tầng đất mặt theo pháp luật về đất trồng lúa (m²) (nếu có):..................................................................................................

6. Diện tích rừng (m²) (nếu có): ……………………………

7. Để sử dụng vào mục đích⁽⁴⁾: ...............................................................................

8. Thời hạn sử dụng đất:……..……..; Hình thức sử dụng đất⁽⁵⁾:…………..…

9. Xác định trường hợp được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất theo quy định (nếu có) ⁽⁶⁾

10. Cam kết sử dụng đất, sử dụng rừng đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, pháp luật lâm nghiệp, pháp luật về đất trồng lúa; nộp tiền sử dụng đất/tiền để nhà nước bổ sung diện tích đất bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất trồng lúa (nếu có); các nghĩa vụ tài chính khác theo quy định của pháp luật (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có):.....................................................................................

11. Tài liệu gửi kèm (nếu có) ⁽⁷⁾............................................................................

–––––––––––––––––––––––

⁽¹⁾ Giao đất/cho thuê đất/giao đất và giao rừng/thuê đất và thuê rừng.

⁽²⁾ Ủy ban nhân dân/Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng.

⁽³⁾ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…

⁽⁴⁾

Mẫu số 02. Quyết định về việc hỗ trợ kinh phí chuyển nghề, giải bản tàu cá

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hỗ trợ kinh phí chuyển đổi nghề, giải bản tàu cá

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN ………(1)…………….

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương số 72/2025/QH15;

Căn cứ Luật Ngân sách nhà nước số ...........................................;

Căn cứ Nghị quyết số 39/2025/NQ-HĐND ngày 30/12/2025 của Hội đồng nhân dân tỉnh về Quy định chính sách hỗ trợ chuyển đổi nghề, giải bản đối với tàu cá không có nhu cầu hoạt động khai thác thuỷ sản trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi;

Căn cứ Quyết định số ……./2026/QĐUBND ngày ... tháng ... năm 2026 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi về ban hành Quy định về thủ tục hành chính thực hiện chính sách hỗ trợ chuyển đổi nghề, giải bản đối với tàu cá không có nhu cầu hoạt động khai thác thủy sản trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi;

Theo đề nghị của Phòng ……………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều1. Hỗ trợ kinh phí chuyển nghề, giải bản tàu cá

Cho ông (2) ……………………….. là chủ tàu cá

Số CCCD/CC:............................, Ngày cấp:...................., Nơi cấp:

Địa chỉ:

Số tiền: 

(Bằng chữ:  )

Trong đó: + Kinh phí giải bản tàu cá:........................đồng

+ Kinh phí chuyển đổi nghề:......................đồng

+ Kinh phí hỗ trợ gạo :................................đồng

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân; Trưởng các Phòng: Chuyên môn có chức năng quản lý về thủy sản, Văn hóa – Xã hội và tổ chức, cá nhân liên quan có trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

___

(1) Tên UBND xã/phường/đặc khu nơi Chủ tàu cá có địa chỉ thường trú .

(2) Tên của chủ tàu cá nhận hỗ trợ kinh phí chuyển đổi nghề, giải bản tàu cá

� Tên UBND xã, phường, đặc khu nơi chủ tàu cá có địa chỉ thường trú

Mẫu số 01: Đơn đề nghị hỗ trợ kinh phí chuyển đổi nghề, giải bản tàu cá

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ CHUYỂN ĐỔI NGHỀ,

GIẢI BẢN TÀU CÁ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân ……………………….

Tôi tên là:

Số CCCD/CC:......................., Ngày cấp:...................., Nơi cấp:

Địa chỉ:

Điện thoại:................. , Số Tài khoản:......................., Ngân hàng:

Là chủ tàu số đăng ký:

Chiều dài lớn nhất (m):

Nghề đăng ký hoạt động:

Tàu đã tháo dỡ tàu cá vào ngày ... tháng ... năm ..... và đã được cấp Giấy chứng nhận xóa đăng ký tàu cá số............. ngày ... tháng ... năm ...... Tôi đề nghị được hỗ trợ kinh phí chuyển nghề, giải bản với số tiền là:

đồng. (bằng chữ: )

Trong đó: + Kinh phí giải bản tàu cá:.........................đồng.

+ Kinh phí chuyển đổi nghề:......................đồng.

+ Kinh phí hỗ trợ gạo :...............................đồng.

Tôi xin cam kết sau khi nhận được tiền hỗ trợ theo chính sách chuyển nghề giải bản tàu cá, tôi không đóng mới, nhận tặng cho, thuê, mua tàu cá khác, nếu có, tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu số 04. Giấy phép thi công nút giao đấu nối

GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

Công trình: Nút giao đấu nối…………………… (1) ……………….

Lý trình:……………….. (hoặc đường khác)…………….

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 72/2025/TT-BXD của Bộ trưởng Bộ Xây dựng sửa đổi, bổ sung một số Điều của Thông tư số 36/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về tổ chức, quản lý hoạt động vận tải bằng xe ô tô và hoạt động của bến xe, bãi đỗ xe, trạm dừng nghỉ, điểm dừng xe trên đường bộ; quy định trình tự, thủ tục đưa bến xe, trạm dừng nghỉ vào khai thác, Thông tư số 40/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về công tác phòng, chống, khắc phục hậu quả thiên tai trong lĩnh vực đường bộ; Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ, Thông tư số 22/2014/TT-BGTVT ngày 06 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn xây dựng quy trình vận hành, khai thác bến phà, bến khách ngang sông sử dụng phà một lưỡi chở hành khách và xe ô tô;

Căn cứ Quyết định số /2026/QĐ-UBND ngày / /2026 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi ban hành Quy định về quản lý đường bộ, trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và cấp phép thi công nút giao đối với đường bộ đang khai thác thuộc phạm vi quản lý trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi;

Căn cứ văn bản ... (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan ... (2) ... về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường …….. (ghi tên, số hiệu đường bộ)...;

Theo Đơn đề nghị cấp phép thi công của………(3) và hồ sơ thiết kế, tổ chức thi công được duyệt;

1. Cấp cho: …….(3)……..………………………………………...…… ;

- Địa chỉ ………………………………....................................................;

- Điện thoại ………………………………...............................................;

- …………………………………………………………………..............

2. Được phép thi công nút giao đấu nối vào nút giao ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của đường bộ……. (ghi tên, số hiệu đường bộ)..., theo hồ sơ thiết kế nút giao đấu nối đã được cơ quan có thẩm quyền chấp thuận gồm các nội dung chính như sau:

a)……………………………………………………………………… ;

b)……………………………………………………………………… ;

Mẫu số 03. Đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO...

Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường ....

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 72/2025/TT-BXD của Bộ trưởng Bộ Xây dựng sửa đổi, bổ sung một số Điều của Thông tư số 36/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về tổ chức, quản lý hoạt động vận tải bằng xe ô tô và hoạt động của bến xe, bãi đỗ xe, trạm dừng nghỉ, điểm dừng xe trên đường bộ; quy định trình tự, thủ tục đưa bến xe, trạm dừng nghỉ vào khai thác, Thông tư số 40/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về công tác phòng, chống, khắc phục hậu quả thiên tai trong lĩnh vực đường bộ; Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ, Thông tư số 22/2014/TT-BGTVT ngày 06 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn xây dựng quy trình vận hành, khai thác bến phà, bến khách ngang sông sử dụng phà một lưỡi chở hành khách và xe ô tô;

Căn cứ Quyết định số /2026/QĐ-UBND ngày / /2026 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi ban hành Quy định về quản lý đường bộ, trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và cấp phép thi công nút giao đối với đường bộ đang khai thác thuộc phạm vi quản lý trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi;

Căn cứ văn bản ... (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan....) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường…… (ghi tên, số hiệu đường bộ)…… ;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường…… (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày ...tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ quy định tại khoản 2 Điều 6 Quy định này;

(2) thi công công trình nút giao xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối; hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu

Mẫu số 02. Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 72/2025/TT-BXD của Bộ trưởng Bộ Xây dựng sửa đổi, bổ sung một số Điều của Thông tư số 36/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về tổ chức, quản lý hoạt động vận tải bằng xe ô tô và hoạt động của bến xe, bãi đỗ xe, trạm dừng nghỉ, điểm dừng xe trên đường bộ; quy định trình tự, thủ tục đưa bến xe, trạm dừng nghỉ vào khai thác, Thông tư số 40/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về công tác phòng, chống, khắc phục hậu quả thiên tai trong lĩnh vực đường bộ; Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ, Thông tư số 22/2014/TT-BGTVT ngày 06 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn xây dựng quy trình vận hành, khai thác bến phà, bến khách ngang sông sử dụng phà một lưỡi chở hành khách và xe ô tô;

Căn cứ Quyết định số /2026/QĐ-UBND ngày / /2026 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi ban hành Quy định về quản lý đường bộ, trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và cấp phép thi công nút giao đối với đường bộ đang khai thác thuộc phạm vi quản lý trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi;

Căn cứ ... (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Sau khi xem xét thiết kế của nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường…… (ghi tên, số hiệu đường bộ)... (ghi cơ quan chấp thuận) chấp thuận nút giao đấu nối với các nội dung sau:

1. Chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của đường bộ…… (ghi tên, số hiệu đường bộ) kèm theo các yêu cầu khác tại các mục a), b), c)... văn bản này;

2. Các yêu cầu khác đối với tổ ch

Mẫu số 01. Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC
Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao
đấu nối vào ... ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình)
của tuyến đường….. (ghi tên, số hiệu đường bộ)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 72/2025/TT-BXD của Bộ trưởng Bộ Xây dựng sửa đổi, bổ sung một số Điều của Thông tư số 36/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về tổ chức, quản lý hoạt động vận tải bằng xe ô tô và hoạt động của bến xe, bãi đỗ xe, trạm dừng nghỉ, điểm dừng xe trên đường bộ; quy định trình tự, thủ tục đưa bến xe, trạm dừng nghỉ vào khai thác, Thông tư số 40/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về công tác phòng, chống, khắc phục hậu quả thiên tai trong lĩnh vực đường bộ; Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ, Thông tư số 22/2014/TT-BGTVT ngày 06 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn xây dựng quy trình vận hành, khai thác bến phà, bến khách ngang sông sử dụng phà một lưỡi chở hành khách và xe ô tô;

Căn cứ Quyết định số   /2026/QĐ-UBND ngày   /    /2026 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi ban hành Quy định về quản lý đường bộ, trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và cấp phép thi công nút giao đối với đường bộ đang khai thác thuộc phạm vi quản lý trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi;

Căn cứ ... (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Căn cứ hồ sơ thiết kế ... (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại khoản 2 Điều 5 của Quy định này, do (3).... (ghi tên tổ chức tư vấn lập, trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt);

(2)... (ghi tên đơn vị đề nghị) đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường….. ( ghi tên, số hiệu đường bộ) ... do tổ chức tư vấn .... lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì g