Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 01. Đơn xin thuê đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN XIN THUÊ ĐẤT NGẮN HẠN

Kính gửi: Tổ chức phát triển quỹ đất

1. Người xin thuê đất:

2. Địa chỉ/trụ sở chính:

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...):

4. Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., huyện..., tỉnh...):

5. Số thửa: ................................. Số tờ bản đồ: ..........................................

6. Diện tích (m²):

7. Thời hạn thuê đất:

8. Đề xuất đơn giá xin thuê đất:

9. Cam kết không xây dựng các công trình kiên cố và tự nguyện tháo dỡ công trình mà không được bồi thường, hỗ trợ về đất, tài sản và chi phí đầu tư vào đất khi hết thời hạn thuê đất hoặc sau khi nhận được thông báo của Tổ chức phát triển quỹ đất về việc thanh lý hợp đồng thuê đất trước thời hạn.

Các cam kết khác (nếu có):

10. Tài liệu gửi kèm (nếu có):

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

Mẫu số 28. Đơn đề nghị tách thửa đất, hợp thửa đất

Tôi cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng.

Mẫu số 21. Đơn đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi: ....................... ⁽¹⁾

1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người quản lý đất:

(Trường hợp nhiều người cùng sử dụng đất, cùng sở hữu tài sản thì kê khai tên người cùng sử dụng đất, cùng sở hữu tài sản đó theo Mẫu số 21a)

a) Họ và tên ⁽²⁾: .....................................................................................................................

b) Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽³⁾: ......................................................................................

c) Mã số thuế (nếu có): .........................................................................................................

d) Địa chỉ ⁽⁴⁾: ..........................................................................................................................

đ) Điện thoại liên hệ (nếu có): ……………….. Hộp thư điện tử (nếu có): .........................

2. Thửa đất đăng ký (người sử dụng đất là tổ chức thì không phải kê khai mục này):

(Trường hợp đăng ký nhiều thửa đất nông nghiệp mà không đề nghị cấp Giấy chứng nhận hoặc đề nghị cấp chung một Giấy chứng nhận cho nhiều thửa đất nông nghiệp thì không kê khai các nội dung tại Mục này mà chỉ ghi tổng số thửa và kê khai từng thửa đất theo Mẫu số 21b)

a) Thửa đất số(4a): ………………………….; Tờ bản đồ số(4b): ...........................................

b) Địa chỉ ⁽⁵⁾: .........................................................................................................................

c) Diện tích ⁽⁶⁾: ……………. m²; sử dụng chung: …….…..m²; sử dụng riêng:........... m²

d) Sử dụng vào mục đích⁽⁷⁾: …………………………, từ thời điểm:...................................

đ) Thời hạn đề nghị được sử dụng đất⁽⁸⁾: .............................................................................

e) Nguồn gốc sử dụng đất⁽⁹⁾: ................................................................................................

g) Có quyền hoặc hạn chế quyền đối với thửa đất liền kề số …………, tờ bản đồ số ..........., của ……..……, nội dung về quyền đối với thửa đất liền kề............................ (10).

3. Nhà ở, công trình xây dựng (người sử dụng đất là tổ chức thì không phải kê khai mục này):

(Chỉ kê khai nếu có nhu cầu đăng ký hoặc chứng nhận quyền sở hữu tài sản; Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình xây dựng khác trên cùng 01 thửa đất thì chỉ kê khai các thông tin chung và tổng diện tích của các nhà ở, công trình xây dựng; đồng thời lập danh sách nhà ở, công trình theo Mẫu số 21c)

a) Loại nhà ở, công trình xây dựng (11): ................................................................................

b) Diện tích xây dựng(12): .......................m².

c) Diện tích sàn xây dựng/diện tích sử dụng (13): .......................m².

d) Sở hữu chung(14): …………… m², sở hữu riêng(14): .......................m².

đ) Số tầng: …….. tầng; trong đó, số tầng nổi: ……… tầng, số tầng hầm: ........

Mẫu số 20. Đơn đăng ký biến động đất đai, tài sản gắn liền với đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ BIẾN ĐỘNG ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi: ..................... ⁽¹⁾

I. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất:

- Tên⁽²⁾: .....................................................................................................................

- Giấy tờ nhân thân/pháp nhân⁽³⁾: ...............................................................................

- Địa chỉ⁽⁴⁾: .................................................................................................................

- Mã số thuế (nếu có):…………………………………………………………..

- Điện thoại liên hệ (nếu có): ……………………… Hộp thư điện tử (nếu có): ..........

(Trường hợp có nhiều đồng sử dụng, sở hữu thì kê khai thông tin một người đại diện; đồng thời lập danh sách theo Bảng 18a đính kèm)

II. Nội dung biến động⁽⁵⁾:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

III. Thông tin về đối tượng được miễn, giảm nghĩa vụ tài chính về đất đai (nếu có)⁽⁶⁾:

...............................................................................................................................................

IV. Giấy tờ liên quan đến nội dung biến động nộp kèm theo đơn này gồm có⁽⁷⁾:

(1) Giấy chứng nhận đã cấp;

(2) ..............................................................................................................................

(3) ..............................................................................................................................

Cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Hướng dẫn kê khai đơn:

(1) Đối với hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư, người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài thì ghi: “Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai……” nơi có đất. Trường hợp cấp Giấy chứng nhận đối với thửa đất có phần diện tích tăng thêm mà thửa đất gốc đã được cấp Giấy chứng nhận, phần diện tích tăng thêm chưa được cấp Giấy chứng nhận/thửa đất có một phần diện tích chưa được cấp Giấy chứng nhận thì ghi: “Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu ...”.

Đối với tổ chức trong nước, tổ chức tôn giáo, tổ chức tôn giáo trực thuộc, tổ chức kinh tế có vốn đầu tư nước ngoài, tổ chức nước ngoài có chức năng ngoại giao và tổ chức nước ngoài, cá nhân nước ngoài thì ghi “Văn phòng đăng ký đất đai...” nơi có đất.

(2) Cá nhân: Ghi họ và tên bằng chữ in hoa, năm sinh theo giấy tờ nhân thân. Người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài: Ghi họ tên, năm sinh, quốc tịch. Cộng đồng dân cư: Ghi tên của cộng đồng dân cư. Tổ chức: Ghi theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh.

Trường hợp nhận chuyển quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn li

Mẫu số 13. Đơn đề nghị sử dụng đất kết hợp đa mục đích

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG ĐẤT KẾT HỢP ĐA MỤC ĐÍCH

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân¹ …………

1. Người sử dụng đất²:

2. Địa chỉ/trụ sở chính:

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...):

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

a) Thửa đất số: …………………………….; 4.2. Tờ bản đồ số:

b) Diện tích đất (m²):

c) Mục đích sử dụng đất³:

d) Thời hạn sử dụng đất:

d) Tài sản gắn liền với đất hiện có:

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...):

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành: ...; Số vào sổ: ………………………, ngày cấp:

5. Nội dung đề nghị sử dụng đất kết hợp:

a) Mục đích sử dụng đất kết hợp:

b) Diện tích sử dụng đất kết hợp:

c) Lý do:

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có⁴:

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có):

____________________

¹ Ghi rõ tên cấp tỉnh/cấp xã nơi có đất.

² Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...

³ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp.

⁴ Giấy tờ quy định tại trình tự, thủ tục trong lĩnh vực về đất đai ban hành kèm theo Quyết định này.

Mẫu số 12. Đơn đề nghị điều chỉnh thời hạn sử dụng đất của dự án đầu tư

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Điều chỉnh thời hạn sử dụng đất của dự án đầu tư

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân¹...

1. Người sử dụng đất²:

2. Địa chỉ/trụ sở chính:

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...):

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

a) Thửa đất số: …………………………. ; 4.2. Tờ bản đồ số:

b) Diện tích đất (m²):

c) Mục đích sử dụng đất³:

d) Thời hạn sử dụng đất:

đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có:

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã, tỉnh...):

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành:...; Số vào sổ: ………….., Ngày cấp:

5. Nội dung xin điều chỉnh thời hạn sử dụng đất: từ ngày... tháng... năm... đến ngày... tháng... năm...

6. Lý do xin điều chỉnh thời hạn sử dụng đất:

7. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có⁴:

8. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có):

____________________

¹ Ghi rõ tên cấp tỉnh/cấp xã nơi có đất.

² Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...

³ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp.

⁴ Giấy tờ quy định tại trình tự, thủ tục trong lĩnh vực về đất đai ban hành kèm theo Quyết định này.

Mẫu số 05. Đơn đề nghị giao đất, cho thuê đất, giao khu vực biển để lấn biển

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng.... năm ....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIAO ĐẤT, CHO THUÊ ĐẤT, GIAO KHU VỰC BIỂN ĐỂ LẤN BIỂN

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân¹...........

1. Người đề nghị² ………………………………………………………………………………

2. Địa chỉ/trụ sở chính: ………………………………………………………………….………

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, email ): …………………………………………………………

4. Địa điểm khu đất, khu vực biển (tại xã ..., tỉnh ....): ...........................................................

5. Diện tích đất... (m²) tương ứng ... (m²) khu vực biển.

6. Để sử dụng vào mục đích³: …………………………………………………………………

7. Thời hạn sử dụng đất: .............................. Thời hạn sử dụng khu vực biển ...........

8. Xác định nhu cầu sử dụng đất thuộc trường hợp được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất theo quy định (nếu có).

9. Cam kết sử dụng đất, khu vực biển đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai và pháp luật khác có liên quan; nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có) ...............................................................................................

____________________

¹ Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất, cho thuê đất

² Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...

³ Ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo văn bản chấp thuận, quyết định chủ trương đầu tư.

Mẫu số 04. Đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng.... năm ....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN SỬ DỤNG ĐẤT

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân¹...

1. Người đề nghị²: ………………………………………………………………………………

2. Địa chỉ/trụ sở chính: …………………………………………………………………………

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ……………………………………………………

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng: ...................................................................

a) Thửa đất số: ....................................................; 4.2. Tờ bản đồ số: ................................

b) Diện tích đất (m²): …………………………………………………………………………

c) Mục đích sử dụng đất³: ………………………………………………………………………

d) Thời hạn sử dụng đất: ………………………………………………………………………

đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có: …………………………………………………………

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...): .....................................................................

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành:...; Số vào sổ: .............................., ngày cấp: ................................................

5. Nội dung đề nghị gia hạn:

a) Thời gian đề nghị gia hạn sử dụng đất: ... đến ngày... tháng... năm

b) Lý do gia hạn sử dụng đất: …………………………………………………………………

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có⁴: ...........................................................................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): .……………………………………………………………………

_________________

¹ Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

² Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với Tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...

³ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp.

⁴ Giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều 64 Nghị định này.

Mẫu số 03. Đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng.... năm ....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH QUYẾT ĐỊNH ¹....

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân²..............................

1. Người đề nghị³: ………………………………………………………………………………

2. Địa chỉ/trụ sở chính: ………………………………………………………………………….

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ……………………………………………………

4. Thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký⁴:

5. Lý do đề nghị điều chỉnh thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký: ……………………………………………………………………

6. Thông tin đề nghị điều chỉnh so với thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký: ……………………………………………………

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): .……………………………………………………………………

8. Tài liệu gửi kèm (nếu có)⁵: …………………………………………………………………

____________________

¹ Ghi rõ đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất/quyết định cho thuê đất/quyết định cho phép chuyển mục đích sử dụng đất hoặc ghi rõ là đơn đề nghị sửa chữa thông tin sai sót trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

² Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất

³ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...

⁴ Ghi theo các thông tin về thửa đất, người sử dụng đất trong quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

⁵ Thực hiện trong trường hợp hồ sơ đề nghị điều chỉnh giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất do người đề nghị điều chỉnh giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất lập phải có theo quy định.

Mẫu số 02. Đơn đề nghị chuyển hình thức giao đất/cho thuê đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng.... năm ....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN HÌNH THỨC GIAO ĐẤT/CHO THUÊ ĐẤT

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân¹..............................

1. Người đề nghị²: ………………………………………………………………………………

2. Địa chỉ/trụ sở chính: …………………………………………………………………………

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email ..... ): ………………………………………………….

4. Thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký³:

5. Nội dung đề nghị chuyển hình thức sử dụng đất từ hình thức .............................. sang hình thức .............................. theo quy định của pháp luật về đất đai⁴.

6. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): ……………………………………………………………………

7. Tài liệu gửi kèm (nếu có)⁵: …………………………………………………………………

____________________

¹ Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

² Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...

³ Ghi theo các thông tin về thửa đất, người sử dụng đất trong quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

⁴ Ví dụ: từ hình thức Nhà nước cho thuê đất trả tiền hằng năm sang hình thức Nhà nước cho thuê đất trả tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê.

⁵ Thực hiện trong trường hợp hồ sơ đề nghị thay đổi hình thức sử dụng đất do người sử dụng đất lập phải có theo quy định.

Mẫu số 01. Đơn đề nghị giao đất/thuê đất/chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ¹...

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân²: ..............................

1. Người đề nghị³: ………………………………………………………………………………

2. Địa chỉ/trụ sở chính: .......................................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ........................................................................

4. Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...): ..................................................................

5. Diện tích đất (m²): .................................................... trong đó:

a) Diện tích đất chuyên trồng lúa phải nộp tiền theo quy định của pháp luật về đất trồng lúa (m²) (nếu có): …………………………………………………………………………………

b) Diện tích đất phải bóc tách tầng đất mặt theo pháp luật về đất trồng lúa (m²) (nếu có):

6. Diện tích rừng (m²) (nếu có): ..........................................................................................

7. Để sử dụng vào mục đích⁴: ………………………………………………………………..…

8. Thời hạn sử dụng đất: ………………………………………………………………………

9. Xác định nhu cầu sử dụng đất thuộc trường hợp được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất theo quy định (nếu có).

10. Cam kết sử dụng đất, sử dụng rừng đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, pháp luật lâm nghiệp, pháp luật về đất trồng lúa; nộp tiền sử dụng đất/tiền để nhà nước bổ sung diện tích đất bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất trồng lúa (nếu có); bóc tách tầng và sử dụng đất mặt đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có): ……………………………………………………………………

11. Tài liệu gửi kèm (nếu có)⁵…………………………………………………………………

____________________

¹ Giao đất/thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và giao rừng/thuê đất và thuê rừng.

² Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng.

³ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, Cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập Cơ quan, tổ chức sự nghiệp văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...

⁴ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/Quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp. Trường hợp đề nghị giao đất xây dựng công trình ngầm thì ghi rõ diện tích đất xây dựng công trình trên mặt đất phục vụ cho việc vận hành, khai thác sử dụng công trình ngầm quy đ