Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 20

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Họ và tên ……………………………………….……………..........................

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………..

Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:…………………………….cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….…………………………………..

Tham gia thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp đã hoàn thành nhiệm vụ trở về gia đình, thuộc đơn vị thanh niên xung phong:………………

……………..…………………………………………………………………………

Ngày tham gia thanh niên xung phong: ……….………………………………

Ngày hoàn thành nhiệm vụ trở về gia đình: …………………………...............

Đã được hưởng chế độ: ……………………………………………………….

…….………………………………………………………………………………….

………..………………………………………………………………………………

…………..………………………………………………………………………........

Được công nhận là thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo giấy tờ sau: ……………………………………………………...........................

………………………………………………………………………………………..

….……………………………………………………………………………….........

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết chế độ bảo hiểm y tế theo quy định./.

Mẫu số 19

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI HƯỞNG TRỢ CẤP

A. Phần khai về thân nhân người hưởng trợ cấp

1. Họ và tên:…………………………………………………………………...

2. Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………..

3. Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:………………………….cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….…………………………………..

4. Cơ quan, đơn vị công tác:…………………………………………………..

5. Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: …………………………………..

B. Phần khai về người hưởng trợ cấp

1. Họ và tên: …………………………………………………………………..

2. Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………..

3. Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:………………………….cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….…………………………………..

4. Đã mất: Ngày ….. tháng ……….. năm …………. tại: ……………………

5. Số giấy chứng tử ………….do UBND xã, phường ……………..thực hiện.

6. Loại đối tượng hưởng trợ cấp: ……………………………………………..

7. Cơ quan, đơn vị công tác: ………………………………………………….

THỜI GIAN ĐƯỢC CỬ LÀM CHUYÊN GIA GIÚP LÀO, CĂM-PU-CHI-A

Thời gian thực tế làm chuyên gia tại Lào, Căm-pu-chi-a là: ….năm…..tháng.

Các giấy tờ kèm theo:

1……………………………………………………………………………….

2……………………………………………………………………………….

3……………………………………………………………………………….

Tổng số gồm: ………… loại giấy tờ.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ghi chú: Phản ánh thông tin trong mẫu số 18 và mẫu số 19 như sau:

- Mục “Loại đối tượng hưởng trợ cấp” ghi cụ thể một trong các loại đối tượng sau: đang công tác, hưu trí, mất sức lao động, nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí, thôi việc.

- Mục “Cơ quan, đơn vị công tác” ghi tên cơ quan, đơn vị nơi người hưởng trợ cấp công tác trước khi nghỉ hưu, nghỉ việc vì mất sức lao động, nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí, thôi việc hoặc nơi người hưởng trợ cấp đang công tác.

- Mục “Các giấy tờ kèm theo” ghi rõ tên loại giấy tờ và số loại giấy tờ theo từng loại đối tượng kèm theo hồ sơ.

Mẫu số 18

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

TỜ KHAI CỦA NGƯỜI HƯỞNG TRỢ CẤP

1. Họ và tên:…………………………………………………………………….

2. Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………

3. Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:……………………………cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….……………………………………

4. Loại đối tượng hưởng trợ cấp: ………………………………………………

5. Cơ quan, đơn vị công tác:……………………………………………………

THỜI GIAN ĐƯỢC CỬ LÀM CHUYÊN GIA GIÚP LÀO, CĂM-PU-CHI-A

Thời gian thực tế làm chuyên gia tại Lào, Căm-pu-chi-a là: …..năm …..tháng.

Các giấy tờ kèm theo:

1………………………………………………………………………………...

2………………………………………………………………………………...

3………………………………………………………………………………...

…..

Tổng số gồm: …………..loại giấy tờ.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu số 17

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Kính gửi: (Cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội)

Họ và tên: ..........................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………..

Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:…………………………….cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….…………………………………..

Nơi ở hiện tại (Trường hợp khác nơi đăng ký thường trú):…………………...

Đối tượng: Dân tộc thiểu số □            Hộ nghèo □          Hộ cận nghèo □

Hộ bị thu hồi đất nông nghiệp □       Thân nhân của người có công với cách mạng □

Tôi làm đơn này kính đề nghị quý Cơ quan hỗ trợ chi phí học nghề, ngoại ngữ và các chi phí khác theo quy định tại Nghị định số 61/2015/NĐ-CP ngày 09/7/2015 của Chính phủ để tham gia đi làm việc tại nước.............................................................

Tôi hiểu mọi quyền lợi được hỗ trợ khi tham gia chương trình và xin cam kết chấp hành nghiêm chỉnh mọi quy định của Nhà nước./.

Xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã/Chủ đầu tư (1)

Xác nhận ông (bà)…………… thuộc đối tượng (2): …………………. trong danh sách do xã quản lý (hoặc danh sách hộ bị thu hồi đất nông nghiệp của dự án …………)./.

Ghi chú:

(1) Áp dụng cho các đối tượng thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo do UBND xã xác nhận và người lao động thuộc hộ bị thu hồi đất nông nghiệp do UBND xã hoặc Chủ đầu tư (đơn vị thu hồi đất nông nghiệp) xác nhận.

(2) Ủy ban nhân dân xã ghi rõ đối tượng được xác nhận là: hộ nghèo hoặc hộ cận nghèo hoặc Chủ đầu tư ghi rõ đối tượng được xác nhận là: thu hồi đất nông nghiệp.

Mẫu số 16

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Kính gửi (1): Cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội
(hoặc tên chủ đầu tư dự án thu hồi đất nông nghiệp)

Họ và tên: .............................................. Ngày, tháng, năm sinh:…………………

Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:……………………………cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….……………………………………...

Nơi ở hiện tại (Trường hợp khác nơi đăng ký thường trú):………………………

Đối tượng: Dân tộc thiểu số □         Hộ nghèo □          Hộ cận nghèo □

Hộ bị thu hồi đất nông nghiệp □     Thân nhân của người có công với cách mạng □

Tôi làm đơn này kính đề nghị quý Cơ quan hỗ trợ chi phí học nghề, ngoại ngữ và các chi phí khác theo quy định tại Nghị định số 61/2015/NĐ-CP ngày 09/7/2015 của Chính phủ để tham gia đi làm việc tại nước.......................................................................

Số tiền đề nghị hỗ trợ:.............................................................................................

Bao gồm: - Chi phí đào tạo nghề, ngoại ngữ: …………..…. đ

- Chi phí bồi dưỡng kiến thức cần thiết: ……………. đ

- Tiền ăn, ở trong thời gian học: …………….. đ

- Chi phí đi lại: ………………….đ

- Chi phí trang cấp ban đầu: …………………. đ (nếu có)

- Tiền làm các thủ tục để đi làm việc ở nước ngoài: …………… đ

(Hồ sơ, chứng từ kèm theo).

Hình thức nhận tiền hỗ trợ: Tiền mặt □           Chuyển khoản □

Trường hợp nhận tiền hỗ trợ thông qua tài khoản ngân hàng, đề nghị chuyển tiền vào tài khoản (tên tài khoản): ……………… Số tài khoản: …………. tại Ngân hàng: …………………………………………………………………………………….

Tôi hiểu mọi quyền lợi được hỗ trợ khi tham gia chương trình và xin cam kết chấp hành nghiêm chỉnh mọi quy định của Nhà nước./.

Xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã (2)

Xác nhận ông (bà) …………………………thuộc đối tượng (3):………………... ………………….. trong danh sách do xã quản lý./.

Ghi chú:

(1) Đối với người lao động là người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo, thân nhân của người có công với cách mạng ghi rõ Phòng hoặc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi người lao động nộp hồ sơ đề nghị hỗ trợ; Người lao động thuộc hộ bị thu hồi đất nông nghiệp ghi rõ tên của chủ đầu tư dự án.

(2) Áp dụng cho các đối tượng thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo và đối tượng không phải hộ nghèo, hộ cận nghèo nhưng cư trú hợp pháp tại các huyện nghèo theo Nghị quyết 30a/2008/NQ-CP ngày 27/12/2008.

(3) Ghi rõ đối tượng được xác nhận là: hộ nghèo hoặc hộ cận nghèo.

Mẫu số 15

TỔNG HỢP DANH SÁCH THANH NIÊN XUNG PHONG
ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP MỘT LẦN
(Kèm theo công văn số …… ngày…/…/…. của Sở LĐTBXH ….)

Tổng số đối tượng được hưởng: … người, trong đó đã từ trần….. người.

Tổng số tiền: …… đồng (Bằng chữ……….)

Ghi chú:

- Trường hợp TNXP còn sống thì bỏ chỉ tiêu ở cột (5)

- Trường hợp TNXP đã từ trần thì bỏ chỉ tiêu ở cột (8)

Mẫu số 14

DANH SÁCH THANH NIÊN XUNG PHONG
ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP HÀNG THÁNG
(Kèm theo Quyết định số …/QĐ-UBND ngày…/…/…. của UBND tỉnh ….)

Đơn vị: Đồng/tháng

Mẫu số 13

DANH SÁCH
THÂN NHÂN CỦA THANH NIÊN XUNG PHONG ĐÃ TỪ TRẦN
ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP MỘT LẦN
(Kèm theo Quyết định số …/QĐ-UBND ngày…/…/…. của UBND tỉnh ….)

Đơn vị: Đồng

Mẫu số 12

DANH SÁCH THANH NIÊN XUNG PHONG
ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP MỘT LẦN
(Kèm theo Quyết định số …/QĐ-UBND ngày…/…/…. của UBND tỉnh ….)

Đơn vị: Đồng

Mẫu số 11

QUYẾT ĐỊNH

Về việc giải quyết chế độ trợ cấp hàng tháng đối với thanh niên xung phong

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH (THÀNH PHỐ)........

Căn cứ Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27 tháng 7 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BTC-BNV ngày 16 tháng 4 năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Nội vụ, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện chế độ trợ cấp đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến theo Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27 tháng 7 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Nội vụ,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Giải quyết chế độ trợ cấp hàng tháng cho thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trở về địa phương, nay không còn khả năng lao động và sống cô đơn, không nơi nương tựa, cụ thể:

1. Tổng số đối tượng: .... người (có danh sách kèm theo)

2. Mức trợ cấp hàng tháng là ....... đồng/người.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Giám đốc Sở Nội vụ, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Tài chính, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị có liên quan và các ông (bà) có tên trong danh sách chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Ghi chú: Trường hợp số đối tượng được hưởng dưới 5 người thì không cần lập biểu danh sách kèm theo; khi đó, Điều 1 Quyết định được bổ sung nội dung: họ và tên đối tượng được hưởng, Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân số… cấp ngày… tháng … năm .. nơi cấp….

Mẫu số 10

QUYẾT ĐỊNH

Về việc giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong đã từ trần

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH (THÀNH PHỐ)........

Căn cứ Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27 tháng 7 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BTC-BNV ngày 16 tháng 4 năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Nội vụ, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện chế độ trợ cấp đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến theo Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27 tháng 7 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Nội vụ,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Giải quyết chế độ trợ cấp một lần cho .... ông, bà (có danh sách kèm theo) là thân nhân của thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trở về địa phương nay đã từ trần.

Tổng số tiền .................. đồng

(Bằng chữ: ......................................đồng)

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Giám đốc Sở Nội vụ, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở tài chính, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị có liên quan và các ông (bà) có tên trong danh sách chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Ghi chú: Trường hợp số đối tượng được hưởng dưới 5 người thì không cần lập biểu danh sách kèm theo; khi đó, nội dung Điều 1 Quyết định cần ghi cụ thể: họ và tên thân nhân TNXP được hưởng, Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân số… cấp ngày… tháng … năm ... nơi cấp…, số năm được hưởng, mức trợ cấp.

Mẫu số 9

QUYẾT ĐỊNH

Về việc giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH (THÀNH PHỐ)........

Căn cứ Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27 tháng 7 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BTC-BNV ngày 16 tháng 4 năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Nội vụ, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện chế độ trợ cấp đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến theo Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27 tháng 7 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Nội vụ,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Giải quyết chế độ trợ cấp một lần cho …ông, bà (có danh sách kèm theo) là thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trở về địa phương.

Tổng số tiền .................. đồng

(Bằng chữ: ......................................đồng)

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Giám đốc Sở Nội vụ, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Tài chính, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị có liên quan và các ông (bà) có tên trong danh sách chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Ghi chú: Trường hợp số đối tượng được hưởng dưới 5 người thì không cần lập biểu danh sách kèm theo; khi đó, nội dung Điều 1 Quyết định cần ghi cụ thể: họ và tên đối tượng được hưởng, Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân số… cấp ngày… tháng … năm … nơi cấp…, số năm được hưởng, mức trợ cấp.