Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY ỦY QUYỀN
I. NGƯỜI ỦY QUYỀN
Thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp một lần của ông (bà) ……………………………. đã từ trần ngày …/ …/ ….., có tên sau đây:
1. Ông (Bà) ……………………. Nam/Nữ, sinh ngày ….…/ ……../ ……; là (2) …………………;
2. Ông (Bà) ……………………. Nam/Nữ, sinh ngày ….…/ ……../ ……; là (2) …………………;
3. Ông (Bà) ……………………. Nam/Nữ, sinh ngày ….…/ ……../ ……; là (2) …………………;
4. Ông (Bà) ……………………. Nam/Nữ, sinh ngày ….…/ ……../ ……; là (2) …………………;
II. NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN
Họ và tên: …………………………………………………….. sinh ngày ……./ ………/ ………….
Số CMND/số căn cước công dân/hộ chiếu/: ……………………cấp tại ………………………….
cấp ngày .../ …./ ……… Nơi cư trú (ghi rõ số nhà, xóm, xã, huyện, tỉnh):
.........................................................................................................................................
Số điện thoại liên hệ: .........................................................................................................
III. NỘI DUNG ỦY QUYỀN
Lập tờ khai của thân nhân theo Mẫu số 02 và nhận tiền trợ cấp một lần theo Nghị định số /2020/NĐ-CP ngày... tháng... năm 2020 của Chính phủ quy định chế độ trợ cấp đối với nhà giáo đã nghỉ hưu chưa được hưởng chế độ phụ cấp thâm niên trong lương hưu.
Chúng tôi cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc ủy quyền của mình và cam kết không khiếu nại về sau./.
…., ngày … tháng … năm ……. Xác nhận của chính quyền xã/thị trấn (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) | Người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên) | ............, ngày … tháng … năm ….. Người được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
(1) Ghi rõ họ và tên nhà giáo đã từ trần.
(2) Ghi rõ mối quan hệ với nhà giáo đã từ trần.
(3) Ghi rõ họ và tên của người thay mặt cho các thân nhân đã nêu trong Tờ khai của thân nhân.
(4) Các thân nhân, người được ủy quyền cho thân nhân thuộc diện hưởng trợ cấp một lần bắt buộc phải ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ.
