Mẫu số 11. Thông báo tiếp nhận điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
….1……, ngày ……..tháng..... năm………
THÔNG BÁO TIẾP NHẬN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ
Kính gửi: ……..2……..
Cơ sở điều trị: 3..........................................................................................................................................
Địa chỉ:..........................................................................................................................................
Thông báo tiếp nhận điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế đối với:
Ông (bà):..........................................................................................................................................
Số định danh cá nhân:..........................................................................................................................................
Nơi thường trú:..........................................................................................................................................
Ngày bắt đầu điều trị:..........................................................................................................................................
NGƯỜI PHỤ TRÁCH CHUYÊN MÔN
(Ký, ghi rõ họ, tên) |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
____________________
1 Địa danh.
2 Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện cư trú.
3 Ghi rõ tên cơ sở điều trị nơi tiếp nhận người bệnh tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện.
