Mẫu số 10b - Biên bản Điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động
ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ...1...
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
|
Số: …………/ |
…………, ngày …… tháng …. năm ….. |
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
……..2……. (Đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh/trung ương) ……….
1. Nơi xảy ra tai nạn:
- Tên địa phương xảy ra tai nạn lao động (cấp xã): ……………………………………………….
- Thuộc huyện, tỉnh: ………………………………………………………………………………….
- Số điện thoại, Fax, E-mail: ……………………………………………………………………….
2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người):
…………………………………………………………………………………………………………..
3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):
…………………………………………………………………………………………………………..
4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:
- Họ tên: …………………………………..; Giới tính: ………………………. Nam/Nữ;
- Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………
- Quê quán: ……………………………………………………………………………………………
- Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………….
- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ………………………………………….
- Nghề nghiệp: ……………………..3………………………………………………………………….
………………………………………………………………..
- Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: có/không.
5. Thông tin về vụ tai nạn:
- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi….. giờ ….. phút, ngày …. tháng …. năm …..;
- Nơi xảy ra tai nạn: ………………………………………………………………………………..
- Thời gian bắt đầu làm việc: ……………………………………………………………………….
- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: ... giờ …… phút.
6. Diễn biến của vụ tai nạn: ………………………………………………………………….
7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người lao động bị nạn; lỗi của người khác; lỗi của cả người lao động bị nạn và người khác; nguyên nhân khác).
8. Kết luận về vụ tai nạn: (là tai nạn lao động hoặc không phải là tai nạn lao động).
9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: ………………………………
10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: ……………………….
11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh Mục các chấn thương).
12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:
- Nội dung công việc: …………………………………………………………………………………
- Người có trách nhiệm thi hành: ……………………………………………………………………..
- Thời gian hoàn thành: ……………………………………………………………………….
13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:
- Tổng số: …………………đồng, trong đó:
+ Chi phí y tế: ………………….. đồng;
+ Chi phí khác (mai táng, thăm hỏi,...): ………………….đồng.
- Thiệt hại tài sản/thiết bị: …………………….đồng.
