Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02

Lời chứng chứng thực chữ ký của một người trong một giấy tờ, văn bản

Ngày...........tháng...........năm.............. (Bằng chữ ………………………………….) (1)

Tại ……………………………… ……………………………… (2)

Tôi (3) ………………………………, là ……………………………… (4)

Chứng thực

Ông/bà ……………………………… (5) Giấy tờ tùy thân (6) số ………………………………cam đoan đã hiểu, tự chịu trách nhiệm về nội dung của giấy tờ, văn bản và đã ký vào giấy tờ, văn bản này trước mặt tôi.

Số chứng thực ………………………………quyển số ……………………(7) - SCT/CK, ĐC

Ghi chú:

(1) Ghi rõ ngày, tháng, năm thực hiện chứng thực. Đối với trường hợp chứng thực ngoài trụ sở thì ghi rõ thời gian (giờ, phút), ngày, tháng, năm thực hiện chứng thực.

(2) Ghi rõ địa điểm thực hiện chứng thực. Đối với trường hợp chứng thực ngoài trụ sở cơ quan, tổ chức có thẩm quyền chứng thực thì ghi rõ địa điểm thực hiện chứng thực ngoài trụ sở.

(3) Ghi rõ họ, chữ đệm và tên của người thực hiện chứng thực.

(4) Ghi rõ chức danh của người thực hiện chứng thực, kèm theo tên cơ quan, tổ chức thực hiện chứng thực.

(5) Ghi rõ họ, chữ đệm và tên của người yêu cầu chứng thực.

(6) Ghi rõ loại giấy tờ tùy thân là Căn cước điện tử hoặc Thẻ căn cước công dân hoặc Thẻ căn cước hoặc Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu hoặc giấy tờ xuất nhập cảnh hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế còn giá trị sử dụng.

(7) Ghi theo thông tin đã ghi tại bìa sổ chứng thực.

Mẫu số 01

Lời chứng chứng thực bản sao từ bản chính¹

Chứng thực bản sao đúng với bản chính

Số chứng thực ...................quyển số .................(1) - SCT/BS

Ngày....................... tháng ..................năm...............

Ghi chú:

(1) Ghi theo thông tin đã ghi tại bìa sổ chứng thực.

^{______________________________}

^[1] Mẫu lời chứng dùng cho bản sao từ bản chính và bản sao điện tử từ bản chính.

Mẫu số 20. Đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định HIV dương tính hoặc quyết định điều chỉnh cơ sở xét nghiệm khẳng định HIV dương tính tham chiếu

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện
xét nghiệm khẳng định HIV dương tính hoặc quyết định điều chỉnh
cơ sở xét nghiệm khẳng định HIV dương tính tham chiếu

Kính gửi:..............................4...............

Tên cơ sở xét nghiệm HIV:.....................................................................................................................................

Địa chỉ:.....................................................................................................................................

Điện thoại: Email (nếu có);...........................................

Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định HIV dương tính hoặc quyết định điều chỉnh cơ sở xét nghiệm khẳng định HIV dương tính tham chiếu số:………/GCN-…………...

Ngày cấp: ..........................................................Nơi cấp...........................................................................

Đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định HIV dương tính hoặc quyết định điều chỉnh cơ sở xét nghiệm khẳng định HIV dương tính tham chiếu vì lý do:……………⁵………………

Hồ sơ gửi kèm:

Kính đề nghị cơ quan xem xét và điều chỉnh giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện khẳng định HIV dương tính hoặc quyết định điều chỉnh cơ sở xét nghiệm khẳng định HIV dương tính tham chiếu./.

____________________

Tên tổ chức đề nghị.

² Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.

³ Địa danh.

⁴ Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

⁵ Liệt kê lý do đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện khẳng định HIV dương tính hoặc quyết định điều chỉnh cơ sở xét nghiệm khẳng định HIV dương tính tham chiếu.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

….¹……, ngày ……..tháng..... năm………

THÔNG BÁO HOẠT ĐỘNG
TỔ CHỨC TƯ VẤN VỀ PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS

Kính gửi: ...........................² ...........................

Căn cứ Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS);

Căn cứ Nghị định số……./2024/NĐ-CP ngày ..../..../2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS);

Sau khi nghiên cứu các quy định của pháp luật hiện hành, chúng tôi xin thông báo hoạt động tổ chức tư vấn về phòng, chống HIV/AIDS với nội dung sau:

Tên tổ chức:.....................................................................3................................................................ 

Địa chỉ:.....................................................................................................................................

Phạm vi hoạt động:.....................................................................................................................................

Họ, chữ đệm và tên khai sinh người đứng đầu:.............................................................................................................

Số định danh cá nhân:.....................................................................................................................................

Trình độ chuyên môn:.....................................................................................................................................

Điện thoại liên hệ:.....................................................................................................................................

Chúng tôi cam kết thực hiện hoạt động tổ chức tư vấn về phòng, chống HIV/AIDS theo đúng các quy định của pháp luật hiện hành./.

____________________

¹ Địa danh.

² Sở Y tế tỉnh, thành phố.

³ Ghi rõ tên tổ chức tư vấn về phòng, chống HIV/AIDS.

Mẫu số 18. Đơn đề nghị cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định HIV dương tính hoặc quyết chỉ định cơ sở xét nghiệm khẳng định HIV dương tính tham chiếu

Mẫu số 24. Quyết định chỉ định cơ sở xét nghiệm khẳng định HIV dương tính tham chiếu

QUYẾT ĐỊNH

Chỉ định cơ sở xét nghiệm khẳng định HIV dương tính tham chiếu

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số………../2024/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS);

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Bộ Y tế.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Chỉ định là cơ sở xét nghiệm khẳng định HIV dương tính tham chiếu.

Điều 2. chịu trách nhiệm chỉ đạo quản lý cơ sở xét nghiệm khẳng định HIV dương tính tham chiếu, bảo đảm chất lượng xét nghiệm HIV, thực hiện trách nhiệm của cơ sở xét nghiệm khẳng định HIV dương tính tham chiếu theo các quy định của Bộ Y tế và các nhiệm vụ khác theo phân công.

Điều 3. ………………………… chịu trách nhiệm kiểm tra năng lực xét nghiệm HIV của các cơ sở thực hiện xét nghiệm HIV theo quy định.

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 5. Các ông/bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng, Vụ trưởng các Vụ, Cục, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương, ……………….., Thủ trưởng các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Mẫu số 23. Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định HIV dương tính

____________________

¹ Ghi tên cơ quan chủ quản (nếu có) và tên cơ quan tổ chức cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định HIV dương tính.

² Chữ viết tắt tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định HIV dương tính.

³ Địa danh.

⁴ Ghi bằng chữ in hoa, cỡ chữ 14.

⁵ Địa chỉ của cơ sở xét nghiệm.

⁶ Ghi rõ kỹ thuật thực hiện xét nghiệm khẳng đ

Mẫu số 22. Bản kê khai thiết bị xét nghiệm HIV của cơ sở xét nghiệm

BẢN KÊ KHAI THIẾT BỊ XÉT NGHIỆM HIV
CỦA CƠ SỞ XÉT NGHIỆM

____________________

¹ Tên tổ chức đề nghị.

² Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.

³ Địa danh.

Mẫu số 21. Bản kê khai nhân sự xét nghiệm HIV của cơ sở xét nghiệm

BẢN KÊ KHAI NHÂN SỰ XÉT NGHIỆM HIV
CỦA CƠ SỞ XÉT NGHIỆM

____________________

¹ Tên tổ chức đề nghị.

² Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.

³ Địa danh.

Mẫu số 19. Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định HIV dương tính

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định HIV dương tính

Kính gửi: ^........4...........

Tên cơ sở xét nghiệm HIV:.....................................................................................................................................

Địa chỉ:.....................................................................................................................................

Điện thoại:.....................................................................................................................................

Email (nếu có):.....................................................................................................................................

Giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định HIV dương tính số: …………./GCN-…………… Ngày cấp: ………………………Nơi cấp……………………………………

Đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định HIV dương tính vì lý do .................…………⁵……………………………………….

Kính đề nghị cơ quan xem xét và cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định HIV dương tính./.

____________________

¹ Tên tổ chức đề nghị.

² Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.

³ Địa danh.

⁴ Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

⁵ Bị mất hoặc hư hỏng.

Mẫu số 17. Thông báo hoạt động tổ chức tư vấn về phòng, chống HIV/AIDS

Mẫu số 08. Bản kê khai thiết bị của cơ sở điều trị

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_______________________

….¹……, ngày ……..tháng..... năm………

BẢN KÊ KHAI THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ

_______________

____________________

¹ Địa danh.

Mẫu số 07. Bản kê khai nhân sự làm việc tại cơ sở điều trị

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_________________

….¹……, ngày ……..tháng..... năm………

BẢN KÊ KHAI NHÂN SỰ LÀM VIỆC TẠI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ

____________________

¹ Địa danh.

² Ghi rõ làm việc toàn thời gian hay kiêm nhiệm.