Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 1i

QUY ĐỊNH SỬ DỤNG TẦN SỐ

1. Tần số gọi:

2. Tần số liên lạc:

3. Tần số thu tin cấp cứu, an toàn cứu nạn:

4. Lưu ý:

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp

² Tên cơ quan, tổ chức có thẩm quyền ban hành Giấy phép

³ Địa danh

⁴ Kí hiệu viết tắt của giấy phép (cấp mới hoặc gia hạn)

⁵ Ghi chức vụ của người đứng đầu cơ quan, tổ chức

⁶ Quyền hạn chức vụ người ký

Mẫu 1i

GIẤY PHÉP

SỬ DỤNG TẦN SỐ VÀ THIẾT BỊ VÔ TUYẾN ĐIỆN 

Cấp lần đầu ngày …………………………………….

Có giá trị đến hết ngày.. . . . . ....

THẨM QUYỀN BAN HÀNH⁽⁵⁾

       Căn cứ Luật Tần số vô tuyến điện số 42/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

       Căn cứ Quyết định số 1459/QĐ-BTTTT ngày 01 tháng 9 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn  và cơ cấu tổ chức của Cục Tần số vô tuyến điện;

       Căn cứ Thông tư số .../202.../TT- BTTTT ngày ... tháng ... năm 202... của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông quy định chi tiết và hướng dẫn thủ tục cấp giấy phép sử dụng tần số vô tuyến điện; cho thuê, cho mượn thiết bị vô tuyến điện; sử dụng chung tần số vô tuyến điện;

       Xét đề nghị và hồ sơ xin cấp phép của  . . . .(tên tổ chức, cá nhân) . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . .

NAY CHO PHÉP

Điều 1. Tổ chức, cá nhân:                                                                                                         

Địa chỉ:

Được sử dụng tần số và thiết bị vô tuyến điện theo các quy định sau đây:

1. Thiết bị:

2. Công suất phát:

3. Ăng-ten phát:              

          Kiểu:                         Kích thước (m):                                   Độ cao (m):

4. Địa điểm lắp đặt:

5. Tần số ấn định:

          Tần số gọi:

          Tần số liên lạc:

Mã tone (pulse):

6. Hô hiệu hoặc nhận dạng:

7. Đối tượng liên lạc:

8. Các quy định khác:

Điều 2. Trong quá trình hoạt động, cơ quan (tổ chức) có trách nhiệm:

- Chấp hành các quy định của pháp luật về sử dụng tần số và thiết bị phát sóng vô tuyến điện, không gây nhiễu có hại và phải chịu sự kiểm tra, kiểm soát của cơ quan quản lý nhà nước về viễn thông và tần số vô tuyến điện;

- Đảm bảo an toàn mạng lưới, an ninh thông tin;

- Nộp lệ phí giấy phép, phí sử dụng tần số theo quy định./.                                                                     

Chú ý: Trước khi giấy phép sử dụng tần số và thiết bị vô tuyến điện hết hạn ít nhất là 30 (ba mươi) ngày,

Mẫu 1h

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Socialist Republic of Vietnam

SHIP STATION LICENCE

Số/No:…………..

Cấp lần đầu ngày (Date of first issue):…………………………………..

Có giá trị đến hết ngày (Expiry date): .................................................

THẨM QUYỀN BAN HÀNH⁽⁵⁾

AUTHORIZED OFFICIAL

Căn cứ Luật Tần số vô tuyến điện số 42/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Pursuant to the Law on radio frequencies No. 42/2009/QH12 dated November 23, 2009;

Căn cứ Quyết định số 1459/QĐ-BTTTT ngày 01 tháng 9 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Cục Tần số Vô tuyến điện;

Pursuant to the Minister of Information and Communication's Decision No. 1459/QD‑BTTTT dated September 1^st, 2017, defining the functions, tasks, powers and organizational structure of the Authority of Radio Frequency Management;

 Căn cứ Thông tư số .../202.../TT- BTTTT ngày ... tháng ... năm 202... của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông quy định chi tiết và hướng dẫn thủ tục cấp giấy phép sử dụng tần số vô tuyến điện; cho thuê, cho mượn thiết bị vô tuyến điện; sử dụng chung tần số vô tuyến điện;

Pursuant to the Minister of Information and Communication's Circular No. .../20.../TT- BTTTT dated ..., ..., 20..., detailing and guiding procedures for the grant of Radio frequency use licenses; lease or lending of radio equipments or shared use of radio frequencies;

Xét đề nghị và hồ sơ xin cấp phép của: . . . .. . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . .

At the proposal and application of: ………………………………………………………………..

NAY CHO PHÉP

ALLOWES

Điều 1. Tổ chức, cá nhân:     

Địa chỉ:

Được sử dụng tần số và thiết bị vô tuyến điện đài tàu biển theo các quy định sau đây:

Article 1. Licensee:

To use radio frequencies and equipments of ship station in accordance with the following provisions

Mẫu 1g

DANH MỤC THIẾT BỊ 

Thiết bị đặt cố định:

Thiết bị di động:

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp

² Tên cơ quan, tổ chức có thẩm quyền ban hành Giấy phép

³ Địa danh

⁴ Kí hiệu viết tắt của giấy phép (cấp mới hoặc gia hạn)

⁵ Ghi chức vụ của người đứng đầu cơ quan, tổ chức

⁶ Quyền hạn chức vụ người ký

Mẫu 1g

GIẤY PHÉP

SỬ DỤNG TẦN SỐ VÀ THIẾT BỊ VÔ TUYẾN ĐIỆN 

Cấp lần đầu ngày ……………………………………….

Có giá trị đến hết ngày.. . . . . ....

THẨM QUYỀN BAN HÀNH⁽⁵⁾

          Căn cứ Luật Tần số vô tuyến điện số 42/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

          Căn cứ Quyết định số 1459/QĐ-BTTTT ngày 01 tháng 9 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn  và cơ cấu tổ chức của Cục Tần số vô tuyến điện;

          Căn cứ Thông tư số .../202.../TT- BTTTT ngày ... tháng ... năm 202... của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông quy định chi tiết và hướng dẫn thủ tục cấp giấy phép sử dụng tần số vô tuyến điện; cho thuê, cho mượn thiết bị vô tuyến điện; sử dụng chung tần số vô tuyến điện;

          Xét đề nghị và hồ sơ xin cấp phép của  . . . .(tên tổ chức, cá nhân) . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . .

NAY CHO PHÉP

Điều 1. Tổ chức, cá nhân:                                                                                                             

Địa chỉ:

Được sử dụng tần số và thiết bị vô tuyến điện cho mạng thông tin vô tuyến điện nội bộ, mạng viễn thông dùng riêng sử dụng tần số thuộc nghiệp vụ di động theo các quy định sau đây:

1. Mục đích sử dụng:

2. Loại nghiệp vụ:

3. Thiết bị phát sóng:     (Quy định tại Danh mục)

4. Tổng số thiết bị trong mạng:

5. Phạm vi được phép phát sóng:

Phạm vi nội bộ (trung tâm vùng lưu động): Kinh độ:            E      ¢       ²        Vĩ độ:       N       ¢      ² (/Phạm vi rộng: tỉnh/thành phố/khu vực)

6. Tần số ấn định và phương thức phát:

Tần số ấn định (MHz):

Phương thức phát:

Mã tone (pulse):

7. Giờ hoạt động:

8. Các quy định khác:

Điều 2. Trong quá trình hoạt động, cơ quan (tổ chức) có trách nhiệm:

- Chấp hành các quy định của pháp luật về sử dụng tần số và thiết bị phát sóng vô tuyến điện, không gây nhiễu có hại và phải chịu sự kiểm tra, kiểm soát của cơ quan quản lý nhà nước về viễn thông và tần số vô tuyến điện;

- Đảm bảo an toàn mạng lưới, an ninh thông tin;

- Nộp lệ phí giấy phép, phí sử dụng tần số theo quy định./.

Mẫu 1e

GIẤY PHÉP

SỬ DỤNG TẦN SỐ VÀ THIẾT BỊ VÔ TUYẾN ĐIỆN

Cấp lần đầu ngày …………………………………..

Có giá trị đến hết ngày.. . . . . ....

THẨM QUYỀN BAN HÀNH⁽⁵⁾

          Căn cứ Luật Tần số vô tuyến điện số 42/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

          Căn cứ Quyết định số 1459/QĐ-BTTTT ngày 01 tháng 9 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn  và cơ cấu tổ chức của Cục Tần số vô tuyến điện;

          Căn cứ Thông tư số .../202.../TT- BTTTT ngày ... tháng ... năm 202... của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông quy định chi tiết và hướng dẫn thủ tục cấp giấy phép sử dụng tần số vô tuyến điện; cho thuê, cho mượn thiết bị vô tuyến điện; sử dụng chung tần số vô tuyến điện;

          Xét đề nghị và hồ sơ xin cấp phép của  . . . .(tên tổ chức, cá nhân) . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . .

NAY CHO PHÉP

Điều 1. Tổ chức, cá nhân:

Địa chỉ:

Được sử dụng tần số và thiết bị vô tuyến điện cho tuyến viba ....................... theo các quy định sau:

1. Mục đích sử dụng

2. Loại nghiệp vụ:

3. Đặc điểm và thông số kỹ thuật của từng thiết bị:

4. Các quy định khác:

Điều 2. Trong quá trình hoạt động, cơ quan (tổ chức) có trách nhiệm:

- Chấp hành các q

Mẫu 1d

GIẤY PHÉP

SỬ DỤNG TẦN SỐ VÀ THIẾT BỊ VÔ TUYẾN ĐIỆN 

Cấp lần đầu ngày ………………………………

Có giá trị đến hết ngày.. . . . . ....

THẨM QUYỀN BAN HÀNH⁽⁵⁾

          Căn cứ Luật Tần số vô tuyến điện số 42/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

          Căn cứ Quyết định số 1459/QĐ-BTTTT ngày 01 tháng 9 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn  và cơ cấu tổ chức của Cục Tần số vô tuyến điện;

          Căn cứ Thông tư số .../202.../TT- BTTTT ngày ... tháng ... năm 202... của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông quy định chi tiết và hướng dẫn thủ tục cấp giấy phép sử dụng tần số vô tuyến điện; cho thuê, cho mượn thiết bị vô tuyến điện; sử dụng chung tần số vô tuyến điện;

          Xét đề nghị và hồ sơ xin cấp phép của  . . . .(tên tổ chức, cá nhân) . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .

NAY CHO PHÉP

Điều 1. Tổ chức:

Địa chỉ:

Được sử dụng tần số và thiết bị vô tuyến điện phát thanh, truyền hình theo các quy định sau:

1. Mục đích sử dụng:

2. Loại nghiệp vụ:

3. Loại mạng:

4. Tần số ấn định:

Kênh:                                                               Tần số sóng mang:

5. Thiết bị phát sóng:

6. Ăng-ten phát:

          Kiểu:                                Độ cao (m):             Hệ số khuếch đại (dBi):                     

          Phân cực:                         Hướng tính:             Góc phương vị của hướng bức xạ chính (°):

          Vị trí lắp đặt: Kinh độ:       E    '       ''                    Vĩ độ:        N       '       ''                               

7. Công suất phát xạ hiệu dụng ERP:

8. Địa điểm lắp đặt thiết bị:                            

9. Hô hiệu (hoặc nhận dạng):

10. Giờ hoạt động:

11. Các thông số kỹ thuật đối với thiết bị truyền hình số mặt đất để tính toán vùng phủ, nhiễu có hại:

12. Các quy định khác:

Điều 2

Mẫu 1c

GIẤY PHÉP

SỬ DỤNG TẦN SỐ VÀ THIẾT BỊ VÔ TUYẾN ĐIỆN 

Cấp lần đầu ngày ………………………………

Có giá trị đến hết ngày.. . . . . ....

THẨM QUYỀN BAN HÀNH⁽⁵⁾

          Căn cứ Luật Tần số vô tuyến điện số 42/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

          Căn cứ Quyết định số 1459/QĐ-BTTTT ngày 01 tháng 9 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn  và cơ cấu tổ chức của Cục Tần số vô tuyến điện;

          Căn cứ Thông tư số .../202.../TT- BTTTT ngày ... tháng ... năm 202... của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông quy định chi tiết và hướng dẫn thủ tục cấp giấy phép sử dụng tần số vô tuyến điện; cho thuê, cho mượn thiết bị vô tuyến điện; sử dụng chung tần số vô tuyến điện;

          Xét đề nghị và hồ sơ xin cấp phép của  . . . .(tên tổ chức, cá nhân) . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . .

NAY CHO PHÉP

Điều 1. Tổ chức, cá nhân:

Địa chỉ:

Được phép sử dụng tần số và thiết bị vô tuyến điện đặt trên tàu cá .........................theo các quy định sau đây:

1. Thiết bị vô tuyến điện hoạt động trên các băng tần quy hoạch cho tàu cá

Các quy định khác:

2. Thiết bị giám sát hành trình tàu cá

Các quy định khác: Thiết bị giám sát hành trình tàu cá qua vệ tinh chỉ được sử dụng dịch vụ thông tin vệ tinh của các doanh nghiệp viễn thông đã được Bộ Thông tin và Truyền thông cấp giấy phép.

Điều 2. Trong quá trình hoạt động, tổ chức (cá nhân) có trách nhiệm:

- Chấp hành các quy định của pháp luật về sử dụng tần số và thiết bị phát sóng vô tuyến điện, không gây nhiễu có hại và phải chịu sự kiểm tra, kiểm soát của cơ quan quản lý nhà nước về viễn thông và tần số

Mẫu 1b

 GIẤY PHÉP

SỬ DỤNG TẦN SỐ VÀ THIẾT BỊ VÔ TUYẾN ĐIỆN 

Cấp lần đầu ngày ……………………………

Có giá trị đến hết ngày…………..

THẨM QUYỀN BAN HÀNH⁽⁵⁾

          Căn cứ Luật Tần số vô tuyến điện số 42/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

          Căn cứ Quyết định số 1459/QĐ-BTTTT ngày 01 tháng 9 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn  và cơ cấu tổ chức của Cục Tần số vô tuyến điện;

          Căn cứ Thông tư số .../202.../TT- BTTTT ngày ... tháng ... năm 202... của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông quy định chi tiết và hướng dẫn thủ tục cấp giấy phép sử dụng tần số vô tuyến điện; cho thuê, cho mượn thiết bị vô tuyến điện; sử dụng chung tần số vô tuyến điện;

          Xét đề nghị và hồ sơ xin cấp phép của  . . . .(tên tổ chức, cá nhân) . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . .

NAY CHO PHÉP

Điều 1. Tổ chức, cá nhân:    

Địa chỉ:

Được sử dụng tần số và thiết bị vô tuyến điện nghiệp dư theo các quy định sau đây:

1. Mục đích sử dụng:

2. Loại nghiệp vụ:

3. Thiết bị phát sóng:

Tên thiết bị:

Công suất phát ra ăng-ten (W):       

Địa điểm lắp đặt thiết bị:       

Băng tần số (hoặc tần số) ấn định:     

Phương thức phát:

4. Hô hiệu (hoặc nhận dạng):

5. Giờ hoạt động:

6. Đối tượng liên lạc:

7. Các điều kiện khác:

Điều 2. Trong quá trình hoạt động, tổ chức (cá nhân) có trách nhiệm:

          - Chấp hành các quy định của pháp luật về sử dụng tần số và thiết bị phát sóng vô tuyến điện, không gây nhiễu có hại và phải chịu sự kiểm tra, kiểm soát của cơ quan quản lý nhà nước về viễn thông và tần số vô tuyến điện;

• Đảm bảo an toàn mạng lưới, an ninh thông tin;
• Nộp lệ phí giấy phép, phí sử dụng tần số theo quy định./.

Chú ý: Trước khi giấy phép sử dụng tần số và thiết bị vô tuyến điện hết hạn ít nhất là 30 (ba mươi) ngày, tổ chức, cá nhân có nhu cầu tiếp tục sử dụng tần số phải gửi hồ sơ đề nghị gia hạn theo quy định

                                                                                                    Mẫu 1a

GIẤY PHÉP

SỬ DỤNG TẦN SỐ VÀ THIẾT BỊ VÔ TUYẾN ĐIỆN 

Cấp lần đầu ngày ……………………………

Có giá trị đến hết ngày…………..

THẨM QUYỀN BAN HÀNH⁽⁵⁾

             Căn cứ Luật Tần số vô tuyến điện số 42/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

          Căn cứ Quyết định số 1459/QĐ-BTTTT ngày 01 tháng 9 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Cục Tần số vô tuyến điện;

          Căn cứ Thông tư số .../202.../TT- BTTTT ngày ... tháng ... năm 202... của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông quy định chi tiết và hướng dẫn thủ tục cấp giấy phép sử dụng tần số vô tuyến điện; cho thuê, cho mượn thiết bị vô tuyến điện; sử dụng chung tần số vô tuyến điện;

Xét đề nghị và hồ sơ xin cấp phép của  . . . .(tên tổ chức, cá nhân) . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . .       NAY CHO PHÉP

Điều 1. Tổ chức, cá nhân:                                                                                             

Địa chỉ:

Được sử dụng tần số và thiết bị vô tuyến điện theo các quy định sau đây:

1. Mục đích sử dụng:

2. Loại nghiệp vụ:

3. Thiết bị phát (/thu) sóng:

Tên thiết bị:                                                    Phương thức phát/thu:

Công suất phát (đối với thiết bị phát sóng):              

4. Địa điểm lắp đặt thiết bị:

5. Ăng-ten phát (/thu):

Kiểu:                                          Kích thước (m):            Độ cao (m):                  Phân cực:

Góc phương vị của hướng bức xạ chính (°):                                  Hệ số khuếch đại (dBi):

Vị trí lắp đặt: Kinh độ:     E      ¢        ²                               Vĩ độ:        N         ¢        ²

6. Tần số ấn định:

          Tần số phát:                                                        Tần số thu:      

7. Mã tone (pulse):

8. Hô hiệu (hoặc nhận dạng):

9. Giờ hoạt động:

10. Đối tượng liên lạc:

11. Các quy định khác:

Điều 2. Trong quá trình hoạt động, tổ chức (cá nhân) có trách nhiệm:

- Chấp hành các quy định của pháp luật về sử dụng tần số và thiết bị phát sóng vô tuyến điện, không gây nhiễu có hại và phải chịu sự kiểm tra, kiểm soát của cơ quan quản lý nhà nước về viễn thông và tần số vô tuyến

Mẫu số 5. Biên bản nghiệm thu kết quả cung cấp dịch vụ công nghệ thông tin

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm ...

BIÊN BẢN NGHIỆM THU KẾT QUẢ CUNG CẤP DỊCH VỤ
CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

I. Đối tượng nghiệm thu:

Tên dịch vụ công nghệ thông tin: Nêu rõ tên dịch vụ công nghệ thông tin được nghiệm thu.

Thời gian cung cấp dịch vụ công nghệ thông tin (bắt đầu, kết thúc):

II. Thành phần tham gia nghiệm thu:

1. Đại diện theo pháp luật của chủ trì thuê dịch vụ:

- Ông (Bà): ... Chức vụ: ...

- Ông (Bà): ... Chức vụ: ...

2. Đại diện theo pháp luật của nhà cung cấp dịch vụ:

- Ông (Bà): ... Chức vụ: ...

- Ông (Bà): ... Chức vụ: ...

3. Đại diện theo pháp luật của đơn vị khác có liên quan (nếu có):

- Ông (Bà): ... Chức vụ: ...

- Ông (Bà): ... Chức vụ: ...

III. Thời gian nghiệm thu:

Bắt đầu: ...giờ... ngày... tháng... năm...

Kết thúc: ...giờ... ngày... tháng... năm...

Tại: ...

IV. Đánh giá kết quả cung cấp dịch vụ:

1. Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu, đánh giá:

- Kế hoạch thuê dịch vụ công nghệ thông tin được duyệt.

- Hợp đồng thuê dịch vụ công nghệ thông tin.

- Kế hoạch triển khai thực hiện hợp đồng.

- Báo cáo kết quả cung cấp dịch vụ.

- Báo cáo kết quả theo dõi, giám sát cung cấp dịch vụ.

- Biên bản bàn giao thông tin và dữ liệu hình thành trong quá trình cung cấp dịch vụ (nếu có).

- Các căn cứ, văn bản, tài liệu khác liên quan (nếu có).

2. Đánh giá kết quả cung cấp dịch vụ công nghệ thông tin: Nêu rõ kết quả đánh giá trên cơ sở báo cáo kết quả cung cấp dịch vụ.

3. Các ý kiến khác (nếu có).

V. Kết luận:

- Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu kết quả cung cấp dịch vụ công nghệ thông tin.

- Yêu cầu sửa chữa, hoàn thiện cải thiện chất lượng dịch vụ và các yêu cầu khác (nếu có).

- Các nội dung áp dụng giảm trừ thanh toán (nếu có).

- Số lỗi giảm trừ thanh toán.

- Giá trị giảm trừ thanh toán theo quy định về giảm trừ thanh toán.

- Giá trị chấp nhận nghiệm thu (sau khi giảm trừ thanh toán (nếu có)).

Các bên trực tiếp nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc nghiệm thu này. Biên bản này được lập thành ... (bằng chữ) bản có giá trị pháp lý như nhau, ... giữ ... bản, ... giữ ...

Mẫu số 4. Biên bản bàn giao thông tin và dữ liệu hình thành trong quá trình cung cấp dịch vụ công nghệ thông tin

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm ...

BIÊN BẢN BÀN GIAO THÔNG TIN VÀ DỮ LIỆU HÌNH THÀNH
TRONG QUÁ TRÌNH CUNG CẤP DỊCH VỤ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN
TÊN DỊCH VỤ:...

Căn cứ ...

I. Thành phần tham gia:

1. Đại diện theo pháp luật của chủ trì thuê dịch vụ (Bên nhận bàn giao):

- Ông (Bà): ... Chức vụ: ...
- Ông (Bà): ... Chức vụ: ...

2. Đại diện theo pháp luật của nhà cung cấp dịch vụ (Bên bàn giao):

- Ông (Bà): ... Chức vụ: ...
- Ông (Bà): ... Chức vụ: ...

3. Đại diện theo pháp luật của đơn vị khác có liên quan (nếu có):

- Ông (Bà): ... Chức vụ: ...
- Ông (Bà): ... Chức vụ: ...

II. Thời gian, địa điểm bàn giao:

Bắt đầu: ... ngày... tháng... năm ...

Kết thúc: ... ngày... tháng... năm...

Tại: ...

III. Nội dung, hình thức bàn giao:

Các bên tham gia bàn giao đã cùng nhau thực hiện các thao tác kỹ thuật và tiến hành việc bàn giao thông tin và dữ liệu hình thành trong quá trình cung cấp dịch vụ như sau:

IV. Kết luận:

- Các bên thực hiện bàn giao đã hoàn thành việc bàn giao và thống nhất ký biên bản bàn giao này.

- Tại thời điểm bàn giao, dịch vụ hoạt động bình thường (hoặc có dấu hiệu bất thường cần nêu rõ).

Các bên trực tiếp thực hiện bàn giao chịu trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung bàn giao này. Biên bản này được lập thành ... (bằng chữ) bản có giá trị pháp lý như nhau, ... giữ ... bản, ... giữ ... bản, ... ./.

ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
CỦA NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
CỦA CHỦ TRÌ THUÊ DỊCH VỤ

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
CỦA ĐƠN VỊ KHÁC CÓ LIÊN QUAN (nếu có)

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)