Mẫu số 11. Mẫu báo cáo kết quả hoạt động thử nghiệm có kiểm soát
TÊN TỔ CHỨC, DOANH NGHIỆP, CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
|
Số: .../BC-... |
…, ngày … tháng … năm ... |
BÁO CÁO
Kết quả hoạt động thử nghiệm có kiểm soát tại thành phố Hà Nội
(Kỳ báo cáo: ………….)
Kính gửi: (Cơ quan tiếp nhận)
Căn cứ Quyết định số ... ngày ... tháng ... năm... của Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội về việc cho phép thử nghiệm có kiểm soát;
Tổ chức thực hiện thử nghiệm báo cáo kết quả hoạt động thử nghiệm như sau:
I. Thông tin tổ chức, doanh nghiệp, cơ quan, đơn vị:
a) Tên đầy đủ bằng tiếng Việt:
b) Tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có):
c) Tên đầy đủ bằng tiếng Anh (nếu có):
d) Tên viết tắt bằng tiếng Anh (nếu có):
đ) Tên dùng để giao dịch (nếu có):
e) Giấy phép thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Quyết định thành lập/Quyết định chức năng, nhiệm vụ số ... do ... cấp ngày ... tháng ... năm ...:
g) Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế (nếu có):
h) Địa chỉ trụ sở chính:
i) Điện thoại: Email:
k) Người đại diện theo pháp luật hoặc người đứng đầu:
- Họ và tên:
- Chức vụ:
- Ngày, tháng, năm sinh: Quốc tịch:
- Loại giấy tờ pháp lý của cá nhân (CCCD/Hộ chiếu) số:
Ngày cấp: Nơi cấp:
- Mã định danh điện tử cá nhân/VNeID
II. Thông tin công nghệ, quy trình, giải pháp, sản phẩm, dịch vụ, mô hình kinh doanh mới và các mô hình khác đang thử nghiệm:
a) Tên nội dung thử nghiệm:
b) Mô tả tóm tắt:
c) Mục tiêu thử nghiệm:
d) Tính mới, đổi mới sáng tạo, giá trị gia tăng:
đ) Nội dung pháp luật chưa có quy định, khác quy định hiện hành hoặc đề xuất tạm thời không áp dụng quy định pháp luật, nếu có:
III. Thời gian, không gian, phạm vi và đối tượng đã thực hiện thử nghiệm
1. Thời gian thực hiện:
2. Không gian thử nghiệm:
3. Phạm vi thử nghiệm:
4. Đối tượng thử nghiệm:
5. Số lượng người tham gia thử nghiệm/người dùng/đối tượng chịu tác động:
IV. Tình hình và kết quả thực hiện thử nghiệm
1. Tiến độ thực hiện so với kế hoạch, phương án được phê duyệt:
2. Kết quả kỹ thuật, vận hành, cung cấp sản phẩm, dịch vụ, giải pháp, mô hình:
3. Mức độ đạt các chỉ số đánh giá trong phương án thử nghiệm:
4. Lợi ích, giá trị gia tăng, tác động kinh tế - xã hội, tác động quản lý:
5. Khả năng thương mại hóa, nhân rộng, áp dụng chính thức hoặc hoàn thiện pháp luật:
V. Tuân thủ quyết định cho phép thử nghiệm, quy chế thử nghiệm và pháp luật có liên quan
1. Việc tuân thủ thời gian, không gian, phạm vi, đối tượng thử nghiệm:
2. Việc thực hiện nội dung tạm thời không áp dụng quy định pháp luật, nếu có:
3. Việc thực hiện chế độ báo cáo, cung cấp thông tin:
4. Việc thực hiện nghĩa vụ tài chính, thanh toán, quyết toán, hoàn trả, khôi phục hiện trạng, nếu có:
VI. Rủi ro, sự cố, khiếu nại, tranh chấp và biện pháp xử lý
1. Rủi ro, sự cố phát sinh:
2. Khiếu nại, phản ánh, tranh chấp phát sinh:
3. Thiệt hại và biện pháp khắc phục, bồi thường, nếu có:
4. Bi
