Mẫu số 03: Đơn xin gia hạn sử dụng đất
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………., ngày ... tháng ... năm ..…...
ĐƠN XIN GIA HẠN SỬ DỤNG ĐẤT
Kính gửi: Ủy ban nhân dân1 ....................................
1. Người xin gia hạn sử dụng đất2: ..........................................................................................
2. Địa chỉ/trụ sở chính: .............................................................................................................
3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ...............................................................................
4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng: .......................................................................
4.1. Thửa đất số: ....................................; 4.2. Tờ bản đồ số: ..................................................
4.3. Diện tích đất (m2): ...............................................................................................................
4.4. Mục đích sử dụng đất3: .......................................................................................................
4.5. Thời hạn sử dụng đất: .........................................................................................................
4.6. Tài sản gắn liền với đất hiện có: .........................................................................................
4.7. Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., huyện..., tỉnh...): .........................................................
4.8. Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:
- Số phát hành: ...; Số vào sổ: .............., Ngày cấp: ..................................................................
5. Nội dung đề nghị gia hạn:
5.1. Thời gian đề nghị gia hạn sử dụng đất:... đến ngày... tháng... năm....
5.2. Lý do gia hạn sử dụng đất: .........................................................................................
6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có4: ........................................................................
7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;
Các cam kết khác (nếu có): .......................................................................................................
|
|
Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có) |
___________________
1 Ghi rõ tên UBND cấp có thẩm quyền giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.
2 Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...
3 Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp.
4