Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐĂNG KÝ TIẾP CẬN NGUỒN GEN
Kính gửi: Ủy ban nhân dân (cấp tỉnh)…………
1. Thông tin chung về tổ chức, cá nhân đăng ký:
- Trường hợp đối với tổ chức: Tên đầy đủ của tổ chức; số, ký hiệu của giấy phép đăng ký kinh doanh, hoạt động hoặc quyết định thành lập, ngày cấp, nơi cấp; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; tên người đại diện liên lạc của tổ chức; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử.
- Trường hợp đối với cá nhân: Thông tin về cá nhân (họ và tên;số thẻ Căn cước công dân/số thẻ Căn cước/số Căn cước điện tử/số định danh cá nhân/số giấy chứng nhận căn cước, địa chỉ liên hệ, điện thoại, fax, địa chỉ thư điện tử); Trình độ và lĩnh vực chuyên môn của cá nhân (có bằng cấp chuyên môn từ đại học trở lên về một trong các lĩnh vực: sinh học, công nghệ sinh học, dược học, khoa học nông nghiệp). Thông tin về tổ chức khoa học và công nghệ mà cá nhân là thành viên (tên đầy đủ của tổ chức; số, ký hiệu của giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ, ngày cấp, nơi cấp; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax).
2. Nội dung đăng ký:
- Nguồn gen đăng ký tiếp cận (Tên Việt Nam, tên khoa học, tên khác của loài hoặc dưới loài);
- Lượng nguồn gen dự kiến tiếp cận (nêu rõ bao nhiêu mẫu nguồn gen, số lượng/khối lượng).
- Mục đích tiếp cận nguồn gen:
□ Nghiên cứu không vì mục đích thương mại
□ Nghiên cứu vì mục đích thương mại
□ Phát triển sản phẩm thương mại
- Thời gian tiếp cận (thời điểm bắt đầu và kết thúc, thời gian tiếp cận không quá 3 năm);
- Địa điểm tiếp cận:
- Bên cung cấp:
□ Đã có Bên cung cấp (ghi rõ tên, địa chỉ liên hệ của Bên cung cấp)
□ Đề nghị giới thiệu Bên cung cấp
- Hoạt động phát sinh dự kiến (nếu có):
□ Đưa nguồn gen ra nước ngoài
□ Chuyển giao cho bên thứ ba mà không thay đổi mục đích tiếp cận
3. Dự kiến phương án tiếp cận:
- Thời gian tiếp cận (thời điểm bắt đầu, kết thúc);
- Cách thức tiếp cận (phương tiện, công cụ tiếp cận, sử dụng);
- Địa điểm tiếp cận (tiếp cận ngoài tự nhiên, tiếp cận tại cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học, bộ sưu tập…);
- Tổ chức, cá nhân Việt Nam thực hiện điều tra, thu thập nguồn gen (ghi rõ tên, địa chỉ và đầu mối liên hệ....);
4. Việc sử dụng tri thức truyền thống về nguồn gen (nếu có):
Nêu các thông tin khái quát về việc dự kiến sử dụng tri thức truyền thống về nguồn gen.
5. Tài liệu kèm theo Đơn đăng ký (liệt kê các tài liệu kèm theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 3 Thông tư số …./2025/TT-BNNMT ngày ....tháng 6 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Môi trường quy định về phân quyền, phân cấp quản lý nhà nước trong lĩnh vực bảo tồn thiên nhiên và đa dạng sinh học)
6. Cam kết
(Tên tổ chức, cá nhân đăng ký) bảo đảm và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật của nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam về tính trung thực của các thông tin, dữ liệu được cung cấp trong đơn đăng ký này và hồ sơ kèm theo.
Đề nghị quý cơ quan xác nhận đăng ký tiếp cận nguồn gen./.
