Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THỜI HẠN SỬ DỤNG KHU VỰC BIỂN
Kính gửi:... (Thủ tướng Chính phủ/Bộ Nông nghiệp và Môi trường111/
Ủy ban nhân dân cấp tỉnh/Ủy ban nhân dân cấp huyện...)
Tên tổ chức, cá nhân ………………..………………….…………………
Trụ sở/địa chỉ tại: …………….……………………………………………
Điện thoại:………………………………………… Fax: …………………
Quyết định thành lập số...., ngày.... tháng... năm.... hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, mã doanh nghiệp số…. cấp ngày…. thay đổi lần....(nếu thay đổi) ngày…. hoặc Đăng ký kinh doanh số... ngày... tháng... năm… (trường hợp đối với tổ chức).
Ngày, tháng, năm sinh…. số chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước hoặc số định danh cá nhân….. cấp ngày...tháng...năm...do ....cấp (nếu là cá nhân).
Được phép sử dụng khu vực biển tại xã ...., huyện ...., tỉnh…. Theo Quyết định giao khu vực biển số ....ngày ...tháng…. năm…. của: Thủ tướng Chính phủ/Bộ Nông nghiệp và Môi trường112/Ủy ban nhân dân cấp tỉnh/Ủy ban nhân dân cấp huyện...
Đề nghị được gia hạn thời hạn sử dụng khu vực biển, thời gian gia hạn…. (tháng/năm).
Mục đích đang sử dụng khu vực biển: (loại hoạt động khai thác, sử dụng tài nguyên biển) ….
Diện tích khu vực biển sử dụng:...(ha), độ sâu sử dụng:...m, từ...m đến....m; được giới hạn bởi các điểm góc có tọa độ, độ cao công trình, thiết bị đề nghị sử dụng so với mặt nước biển...m được thể hiện trên sơ đồ khu vực biển.
Lý do đề nghị gia hạn ……………………………………………………
(Tên tổ chức, cá nhân)………………….. cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về sử dụng khu vực biển và quy định của pháp luật khác có liên quan./.
….., ngày….tháng….năm….
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN LÀM ĐƠN
(Ký tên; đóng dấu hoặc điểm chỉ)
