Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 01

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP PHÉP NHẬP KHẨU GIỐNG THỦY SẢN

Kính gửi: (Tên cơ quan cấp phép)

Tên cơ sở: ............................................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính: ............................................................................................

Số điện thoại: .....................Số fax: ……………..Email: ...................................

Đề nghị được phép nhập khẩu giống thủy sản sau:

1. Tên tiếng Việt, tên tiếng Anh, tên khoa học: ...................................................

2. Số lượng: .........................................................................................................

3. Kích cỡ: ...........................................................................................................

4. Quy cách bao gói .............................................................................................

5. Tên, địa chỉ cơ sở xuất khẩu: ...........................................................................

6. Thời gian nhập khẩu: .......................................................................................

7. Địa điểm nhập khẩu: ........................................................................................

8. Mục đích nhập khẩu ^(*): ...................................................................................

Chúng tôi cam kết thực hiện theo đúng các quy định của pháp luật có liên quan.

Đề nghị (Tên cơ quan cấp phép) cấp phép.

(*) Ghi cụ thể để nghiên cứu khoa học hoặc trưng bày tại hội chợ, triển lãm

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Trợ cấp tai nạn, tiền tuất

Kính gửi: ..................(1) ......................

Họ và tên người đề nghị: ....................................(2) ....................................

Địa chỉ thường trú: .................................... Số điện thoại: ...........................

Số Căn cước công dân/Căn cước: ................................................................

Số tài khoản: .................................................................................................

(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi bị tai nạn hoặc chết)

Căn cứ quy định của pháp luật, tôi xin đề nghị được thanh toán trợ cấp tai nạn (tiền tuất) cho ....................... (3) .....................................................................

Số tiền đề nghị thanh toán là: ........................................................... đồng.

Bằng chữ ......................................................................................................

Xin gửi kèm theo Đơn này gồm:………(4) hoặc (5)……………….………….

Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

__________________

(1) Gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

(2) Trường hợp xung kích cấp xã trực tiếp viết đơn phải ghi rõ đội, tổ xung kích; trường hợp người đại diện hợp pháp của dân quân viết đơn, phải ghi rõ quan hệ với xung kích và đội, tổ của xung kích được hưởng chính sách.

(3) Đối tượng thụ hưởng chính sách.

(4) Trường hợp trợ cấp tai nạn: Giấy ra viện, trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị; biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên trong trường hợp tai nạn làm suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên; biên bản điều tra của cơ quan công an (trường hợp bị tai nạn giao thông).

(5) Trường hợp trợ cấp tử tuất: Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử; biên bản điều tra của cơ quan công an (trường hợp bị chết do tai nạn giao thông).

(6) Địa danh.

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: .......................(1) ...........................

Họ và tên người đề nghị: ..................…………….(2) ……………………..

Địa chỉ thường trú: ................. Số điện thoại: ................................................

Số Căn cước công dân/Căn cước: …………………………………………..….

Số tài khoản: .................................................................................................

(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi khám bệnh, chữa bệnh...)

Căn cứ quy định của pháp luật, tôi xin đề nghị được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho .................................... (3) ............................................

Số tiền đề nghị thanh toán là: ............................................................đồng.

Bằng chữ ......................................................................................................

Xin gửi kèm theo Đơn này: Phiếu xét nghiệm, đơn thuốc, hóa đơn thu tiền, giấy ra viện.

Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

___________________

(1) Gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

(2) Trường hợp xung kích cấp xã trực tiếp viết đơn phải ghi rõ đội, tổ xung kích; trường hợp người đại diện hợp pháp của dân quân viết đơn, phải ghi rõ quan hệ với xung kích và đội, tổ của xung kích được hưởng chính sách.

(3) Đối tượng thụ hưởng chính sách.

(4) Địa danh.

Mẫu số 42

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT

Kính gửi:...................(Tên cơ quan có thẩm quyền)

Tên tổ chức, cá nhân đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo: ..........................................

Địa chỉ:…………………………………………………………………………………..............

Số điện thoại:....................................Fax:..........................E-mail:………………………….

Số giấy phép hoạt động :………………………………………………………………………..

Họ tên và số điện thoại người chịu trách nhiệm đăng ký hồ sơ:.......................................

Kính đề nghị ........ (tên cơ quan có thẩm quyền) xem xét và xác nhận nội dung quảng cáo đối với thuốc bảo vệ thực vật sau:

Chúng tôi cam kết sẽ quảng cáo đúng nội dung được xác nhận, tuân thủ các quy định của văn bản quy phạm pháp luật trên và các quy định khác của pháp luật về quảng cáo. Nếu quảng cáo sai nội dung được xác nhận chúng tôi sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu số 37

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN TỔ CHỨC ĐỦ ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN KHẢO NGHIỆM THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT

Kính gửi: ……………. (Tên cơ quan có thẩm quyền)

1. Tên tổ chức đề nghị công nhận: …………………………………………………......

2. Địa chỉ: ……………………………………………………………………………....

Tel: ……………………... Fax:……………………... E-mail: ………………………..

3. Quyết định thành lập/ (nếu có), Giấy đăng ký doanh nghiệp số................../..............

Cơ quan cấp: ....................................................cấp ngày ………….......….tại...............

Đề nghị Quý cơ quan

CÔNG NHẬN TỔ CHỨC ĐỦ ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN KHẢO NGHIỆM

Chúng tôi xin cam đoan lời khai trong đơn, tài liệu kèm theo là đúng sự thật và tuân thủ các quy

định của pháp luật về khảo nghiệm thuốc bảo vệ thực vật.

Mẫu số 35

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…….., ngày …… tháng ….. năm ……

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI THẺ HÀNH NGHỀ XỬ LÝ VẬT THỂ THUỘC DIỆN KIỂM DỊCH THỰC VẬT

Kính gửi: ………............……………… (Tên cơ quan có thẩm quyền)

Họ tên: ……….........……………………ngày sinh: ......./ .... /............ Nam/Nữ: .............

Đơn vị công tác: ..................................................................................................................

Địa chỉ: ......................................................................................................................... ......

Trình độ: ..............................................................................................................................

Đã qua tập huấn chuyên môn ngày ……............................…tháng ………năm…………

Biện pháp xử lý:

 Xông hơi khử trùng

 Hơi nước nóng

 Chiếu xạ

 Nhiệt nóng

 Biện pháp khác (………………………….............................................................……)

Tôi xin cam đoan sẽ chấp hành đúng các quy định của pháp luật về hoạt động xử lý vật thể thuộc diện kiểm dịch thực vật trong suốt quá trình hành nghề, nếu vi phạm tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Mẫu số 33

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN YÊU CẦU GHI NHẬN/GHI NHẬN LẠI TỔ CHỨC DỊCH VỤ ĐẠI DIỆN QUYỀN ĐỐI VỚI GIỐNG CÂY TRỒNG

Kính gửi:........................... (Tên cơ quan có thẩm quyền)

1. Tên tổ chức:

Địa chỉ: ..........................................................................................................................

Mã số doanh nghiệp/Số Quyết định thành lập (đối với các tổ chức khác):..........................

Điện thoại:..............................................E-mail:................................................

2. Nội dung yêu cầu:

□ Ghi nhận tổ chức dịch vụ đại diện quyền

□ Ghi nhận lại tổ chức dịch vụ đại diện quyền - Lý do: .....................................................

3. Danh sách thành viên được ghi nhận đủ điều kiện hành nghề dịch vụ đại diện quyền đối với giống cây trồng.

Lập danh sách thành viên với các thông tin như sau:

- Họ và tên: ..............................................................................................................................

- Ngày tháng năm sinh:…………………..Giới tính:…………..………………

- Địa chỉ: ...................................................................................................................................

- Số chứng chỉ: ……………………. Ngày cấp:…………………………………

4. Cam kết

(Tổ chức)...................................................... cam đoan mọi thông tin trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu số 22

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN YÊU CẦU CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DỊCH VỤ ĐẠI DIỆN QUYỀN ĐỐI VỚI GIỐNG CÂY TRỒNG

Kính gửi:....................................... (Tên cơ quan có thẩm quyền)

1. Họ và tên: .........................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: .....................................................................................

3. Quốc tịch: .........................................................................................................

4. Số Chứng minh thư nhân dân/Hộ chiếu/CCCD: ...............................................

Ngày cấp: ............................................ Nơi cấp: ..................................................

5. Địa chỉ thường trú: ............................................................................................

6. Số điện thoại: ...................... Địa chỉ: …………Email: .................................

7. Đơn vị công tác (Tên tổ chức, địa chỉ trụ sở): ...................................................

8. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành, hệ đào tạo): .................................

9. Đã đạt yêu cầu tại kỳ kiểm tra về nghiệp vụ đại diện quyền đối với giống cây trồng ngày….. tháng…… năm…… do………………………. tổ chức.

10. Lý do yêu cầu cấp lại:……………………………..……………………….

Tôi làm đơn này đề nghị được cấp lại chứng chỉ hành nghề đại diện quyền đối với giống cây trồng.

Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác của các nội dung kê khai nêu trên.

Mẫu số 20

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN YÊU CẦU CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DỊCH VỤ ĐẠI DIỆN QUYỀN ĐỐI VỚI GIỐNG CÂY TRỒNG

Kính gửi:.......................................... (Tên cơ quan có thẩm quyền)

1. Họ và tên: ........................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: ....................................................................................

3. Quốc tịch: ........................................................................................................

4. Số Chứng minh thư nhân dân/Hộ chiếu/CCCD: .............................................

Ngày cấp: ............................................ Nơi cấp ..................................................

5. Địa chỉ thường trú: ..........................................................................................

6. Số điện thoại: ........................ Địa chỉ ………...…Email: ..............................

7. Đơn vị công tác (Tên tổ chức, địa chỉ trụ sở): ................................................

8. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành, hệ đào tạo): ..............................

9. Đã đạt yêu cầu tại kỳ kiểm tra về nghiệp vụ đại diện quyền đối với giống cây trồng ngày….. tháng…. năm….… do…………………. tổ chức.

Tôi làm đơn này đề nghị được cấp chứng chỉ hành nghề đại diện quyền đối với giống cây trồng.

Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác của các nội dung kê khai nêu trên.

Mẫu số 19

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, ĐÌNH CHỈ HIỆU LỰC, HỦY BỎ HIỆU LỰC CỦA QUYẾT ĐỊNH CHUYỂN GIAO BẮT BUỘC QUYỀN SỬ DỤNG GIỐNG CÂY TRỒNG

Kính gửi:.......................... (Tên cơ quan có thẩm quyền)

1. Tổ chức, cá nhân đề nghị:

Địa chỉ: ................................................................................................................................

Mã số doanh nghiệp/Số Quyết định thành lập (đối với các tổ chức khác) hoặc Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/Số định danh cá nhân (trường hợp người đăng ký là cá nhân): ...........................................................

Điện thoại:..............................................E-mail:...............................................

2. Chủ sở hữu Bằng bảo hộ hoặc người được chuyển giao độc quyền:

Địa chỉ: ................................................................................................................................

Mã số doanh nghiệp/Số Quyết định thành lập (đối với các tổ chức khác) hoặc Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/Số định danh cá nhân (trường hợp người đăng ký là cá nhân): ...........................................................

Điện thoại:..............................................E-mail:...............................................

3. Thông tin về giống cây trồng

- Tên giống: ............................................................................................................................................

- Số đơn/bằng: .......................................................................................................................................

4. Nội dung đề nghị:

- Sửa đổi Quyết định chuyển giao

- Đình chỉ Quyết định chuyển giao

- Hủy bỏ Quyết định chuyển giao

5. Cam kết

(Tổ chức, cá nhân)..................................................... cam đoan mọi thông tin trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu số 17

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN YÊU CẦU BẮT BUỘC CHUYỂN GIAO QUYỀN SỬ DỤNG GIỐNG CÂY TRỒNG

Kính gửi:............................... (Tên cơ quan có thẩm quyền)

1. Tổ chức/cá nhân yêu cầu:

Địa chỉ: ...............................................................................................................................

Mã số doanh nghiệp/Số Quyết định thành lập (đối với các tổ chức khác) hoặc Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/Số định danh cá nhân (trường hợp người đăng ký là cá nhân):...............................................................................................................

Điện thoại:...............................................E-mail:.................................................

2. Đại diện¹ (trường hợp nộp đơn qua đại diện)

Tên tổ chức/cá nhân: .........................................................................................................

Địa chỉ: ...............................................................................................................................

Mã số doanh nghiệp/Số Quyết định thành lập (đối với các tổ chức khác) hoặc Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/Số định danh cá nhân (trường hợp người đăng ký là cá nhân):...................................................................................................................

Điện thoại:..............................................E-mail:..................................................

3. Chủ sở hữu Bằng bảo hộ hoặc người được chuyển giao độc quyền

Tên tổ chức/cá nhân: ..........................................................................................................

Địa chỉ: ................................................................................................................................

Mã số doanh nghiệp/Số Quyết định thành lập (đối với các tổ chức khác) hoặc Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/Số định danh cá nhân (trường hợp người đăng ký là cá nhân):

.............................................................................................................................................

Điện thoại:..............................................E-mail:...................................................................

4. Thông tin giống cây trồng:

- Tên giống:

- Số đơn/bằng:

5. Phạm vi và thời gian nhận chuyển giao

- Phạm vi chuyển giao:

- Thời gian nhận chuyển giao:

6. Cam kết

(Tổ chức, cá nhân)................................................ cam đoan mọi thông tin trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

__________________________

¹ Tổ chức dịch vụ đại diện quyền hoặc đại diện chủ sở hữu được ủy quyền trường hợp Đơn đăng ký có nhiều chủ sở hữu.

Mẫu số 14

ĐƠN ĐĂNG KÝ NHẬP KHẨU PHÂN BÓN

Kính gửi:…………………… (Tên cơ quan có thẩm quyền)

1. Tên tổ chức, cá nhân:....................................................................................................

Địa chỉ: ..............................................................................................................................

Điện thoại: ................................................ Fax:.................................................................

2. Tên phân bón: ...............................................................................................................

3. Số lượng nhập khẩu:.....................................................................................................

4. Nhà sản xuất, xuất xứ: .................................................................................................

5. Mục đích nhập khẩu

□ Phân bón để khảo nghiệm

□ Phân bón dùng cho sân thể thao, khu vui chơi giải trí

□ Phân bón sử dụng trong dự án nước ngoài tại Việt Nam

□ Phân bón làm quà tặng, làm hàng mẫu

□ Phân bón tham gia hội chợ, triển lãm

□ Phân bón phục vụ nghiên cứu khoa học

□ Phân bón làm nguyên liệu sản xuất phân bón khác

□ Phân bón tạm nhập, tái xuất hoặc phân bón quá cảnh hoặc chuyển khẩu qua cửa khẩu Việt Nam; phân bón gửi kho ngoại quan; phân bón nhập khẩu vào khu chế xuất

6. Thời gian nhập khẩu (dự kiến): ..............................................................................................

7. Cửa khẩu nhập khẩu (dự kiến): ................................... .... .....................................................

8. Các tài liệu nộp kèm theo: ......................................................................................................

Chúng tôi cam kết thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành liên quan đến phân bón nhập khẩu.

Khi cần liên hệ theo địa chỉ: ................., điện thoại: ............. ... Fax: ....... , E-mail: ..................