Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 04

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KIỂM VIÊN TÀU BIỂN

SURVEYOR CERTIFICATE

CỤC TRƯỞNG CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM CHỨNG NHẬN
DIRECTOR GENERAL OF VIETNAM REGISTER CERTIFIES THAT

Họ và tên:
Full Name

Ngày sinh:
Date of Birth

Số CCCD:
ID Number

Số đăng kiểm viên:
Surveyor Number

Được công nhận là:
Has been recognized as

Được thực hiện công việc nêu trong phụ bản kèm theo Giấy chứng nhận này.
To carry out the works as detailed in the supplement attached to this Certificate.

Số Giấy chứng nhận:
Reference Number:

(*) Người có thẩm quyền là Cục trưởng hoặc Phó Cục trưởng được ủy quyền.

Phụ bản

PHẠM VI THỰC HIỆN CỦA ĐĂNG KIỂM VIÊN TÀU BIỂN

(Kèm theo Giấy chứng nhận đăng kiểm viên tàu biển số … ngày … tháng … năm …… của Cục trưởng Cục Đăng kiểm Việt Nam)

Đăng kiểm viên ……………… đáp ứng tiêu chuẩn thực hiện nhiệm vụ đăng kiểm tàu biển, công trình biển như sau:

1. Kiểm định, chứng nhận an toàn kỹ thuật và phòng ngừa ô nhiễm môi trường

1.1 Tàu biển

Phạm vi thực hiện:

1.2 Công trình biển

Phạm vi thực hiện:

1.3. Sản phẩm công nghiệp

Phạm vi thực hiện:

2. Thẩm định hồ sơ thiết kế, tài liệu hướng dẫn

2.1 Tàu biển

Phạm vi thực hiện:

2.2 Công trình biển

Phạm vi thực hiện:

2.3. Sản phẩm công nghiệp

Phạm vi thực hiện:

(*) Người có thẩm quyền là Cục trưởng hoặc Phó Cục trưởng được ủy quyền.

Mẫu số 09. Chứng nhận kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy

Ghi chú:

(1): Mã số cơ sở đăng kiểm.

(2): Số chứng nhận được cấp gồm 03 phần được ngăn cách với nhau bởi dấu “/” theo cấu trúc sau:

- Phần 1: gồm 05 ký tự, trong đó:

+ 02 ký tự đầu thể hiện 02 số cuối của năm kiểm định khí thải;

+ 03 ký tự sau: “KĐX”.

- Phần 2: gồm 06 ký tự bằng số thể hiện số thứ tự xe mô tô, xe gắn máy được kiểm định khí thải trong năm.

- Phần 3: mã số cơ sở đăng kiểm.

Ví dụ: 26KĐX/123456/2903V, 26KĐX/123456/29034, 26KĐX/123456/280001XM.

(3): Mức khí thải theo quy định tại QCVN 99:2025/BNNMT và được xác định khi kiểm định khí thải. Riêng đối với trường hợp cấp giấy chứng nhận theo quy định tại khoản 2 Điều 13 của Thông tư này, mức khí thải được xác định là Mức 4.

Mẫu số 08. Chứng nhận kiểm định xe máy chuyên dùng (sử dụng động cơ điện)

Ghi chú:

(1): Số chứng nhận được cấp gồm 03 phần được ngăn cách với nhau bởi dấu “/” theo cấu trúc sau:

- Phần 1: gồm 05 ký tự, trong đó:

+ 02 ký tự đầu thể hiện 02 số cuối của năm kiểm định;

+ 03 ký tự sau: “KĐC”.

- Phần 2: gồm 06 ký tự bằng số thể hiện số thứ tự xe máy chuyên dùng được kiểm định trong năm.

- Phần 3: mã số cơ sở đăng kiểm.

Ví dụ: 26KĐC/123456/2903V, 26KĐC/123456/29034

(2): Ghi nhận theo từng loại xe máy chuyên dùng theo quy định tại Thông tư quy định về trình tự, thủ tục chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới, xe máy chuyên dùng, phụ tùng xe cơ giới trong nhập khẩu;

Mẫu số 07. Chứng nhận kiểm định xe máy chuyên dùng (sử dụng động cơ đốt trong)

Ghi chú:

(1): Số chứng nhận được cấp gồm 03 phần được ngăn cách với nhau bởi dấu “/” theo cấu trúc sau:

- Phần 1: gồm 05 ký tự, trong đó:

+ 02 ký tự đầu thể hiện 02 số cuối của năm kiểm định;

+ 03 ký tự sau: “KĐC”.

- Phần 2: gồm 06 ký tự bằng số thể hiện số thứ tự xe máy chuyên dùng được kiểm định trong năm.

- Phần 3: mã số cơ sở đăng kiểm.

Ví dụ: 26KĐC/123456/2903V, 26KĐC/123456/29034

(2): Ghi nhận theo từng loại xe máy chuyên dùng theo quy định tại Thông tư quy định về trình tự, thủ tục chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới, xe máy chuyên dùng, phụ tùng xe cơ giới trong nhập khẩu;

Mẫu số 06. Chứng nhận kiểm định rơ moóc, sơ mi rơ moóc

Ghi chú:

(1): Số chứng nhận được cấp gồm 03 phần được ngăn cách với nhau bởi dấu “/” theo cấu trúc sau:

- Phần 1: gồm 05 ký tự, trong đó:

+ 02 ký tự đầu thể hiện 02 số cuối của năm kiểm định;

+ 03 ký tự sau: “KĐR”.

- Phần 2: gồm 06 ký tự bằng số thể hiện số thứ tự rơ moóc, sơ mi rơ moóc được kiểm định trong năm.

- Phần 3: mã số cơ sở đăng kiểm.

Ví dụ: 26KĐR/123456/2903V, 26KĐR/123456/29034

Mẫu số 05. Chứng nhận kiểm định xe cơ giới (sử dụng động cơ điện)

Ghi chú:

(1): Số chứng nhận được cấp gồm 03 phần được ngăn cách với nhau bởi dấu “/” theo cấu trúc sau:

- Phần 1: gồm 05 ký tự, trong đó:

+ 02 ký tự đầu thể hiện 02 số cuối của năm kiểm định;

+ 03 ký tự sau: “KĐG”.

- Phần 2: gồm 06 ký tự bằng số thể hiện số thứ tự xe cơ giới được kiểm định trong năm.

- Phần 3: mã số cơ sở đăng kiểm.

Ví dụ: 26KĐG/123456/2903V, 26KĐG/123456/29034

Mẫu số 04. Chứng nhận kiểm định xe cơ giới (sử dụng động cơ đốt trong)

Ghi chú:

(1): Số chứng nhận được cấp gồm 03 phần được ngăn cách với nhau bởi dấu “/” theo cấu trúc sau:

- Phần 1: gồm 05 ký tự, trong đó:

+ 02 ký tự đầu thể hiện 02 số cuối của năm kiểm định;

+ 03 ký tự sau: “KĐG”.

- Phần 2: gồm 06 ký tự bằng số thể hiện số thứ tự xe cơ giới được kiểm định trong năm.

- Phần 3: mã số cơ sở đăng kiểm.

Ví dụ: 26KĐG/123456/2903V, 26KĐG/123456/29034

(2): Mức khí thải theo quy định tại QCVN 85:2025/BNNMT và được xác định khi kiểm định khí thải. Riêng đối với trường hợp miễn kiểm định, mức khí thải được xác định là Mức 5.

Mẫu số 18

XÁC NHẬN HÀNG NĂM

ENDORSEMENT FOR VERIFICATIONS

CHỨNG NHẬN lần 1: Cảng thủy nội địa đã tuân thủ thực hiện các quy định về bảo đảm an ninh cảng thủy nội địa.

1^st VERIFICATION: THIS Inland Waterway Port facility was found to comply with the regulations to ensure sec

Mẫu số 17

GIẤY CHỨNG NHẬN

Phê duyệt kế hoạch an ninh cảng thủy nội địa tiếp nhận phương tiện thủy nước ngoài

(Lần ...)

Bản kế hoạch an ninh cảng thủy nội địa của Cảng …………………….…………………

gồm ….. trang, kể cả các phụ lục được gửi tới Cảng vụ …. vào ngày...tháng ... năm...

Sau khi nghiên cứu nội dung Bản kế hoạch trên, kết hợp với kết quả thẩm định tại cảng, thấy rằng:

Các khuyến khích cụ thể đối với nội dung chưa phù hợp (nếu có):

…………………………………………………………………………………………………

Mẫu số 16

GIẤY CHỨNG NHẬN

Phê duyệt đánh giá an ninh cảng thủy nội địa tiếp nhận phương tiện thủy nước ngoài
(Lần ...)

Bản đánh giá an ninh cảng thủy nội địa của Cảng ………………………………………….

gồm ….. trang, kể cả các phụ lục được gửi tới Cảng vụ …… vào ngày.... tháng.... năm 20…

Sau khi nghiên cứu nội dung Bản đánh giá trên, kết hợp với kết quả thẩm định tại cảng, thấy rằng:

Các khuyến nghị cụ thể đối với nội dung chưa phù hợp (nếu có):

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

Independence - Freedom - Happiness

GIẤY CHỨNG NHẬN XÓA ĐĂNG KÝ

……… ⁽¹⁾ …. Chứng nhận ……⁽²⁾……. có các thông số dưới đây đã được xóa đăng ký trong Sổ đăng ký tàu biển quốc gia Việt Nam:

………….Hereby certify that the ship with the following particulars has been deregistered from the Viet Nam National ships registration book:

Số GCN đăng ký: ……………………………………………………………………………………

Number of registration

Ngày đăng ký: ………………………………………………………………………………………

Date of registration

Cơ quan đăng ký: ……………………………………………………………………………………..

The Registrar of ship

Người đề nghị (tên, địa chỉ): ………………………………………………………………………….

Applicant (name, address)

Lý do xóa đăng ký ……………………………………………………………………………………

Reasons to deregister

Ngày có hiệu lực xóa đăng ký: ………………………………………………………………………

Date of deregister

Họ và Tên, chữ ký người có thẩm quyền

Full name, signature of duly authorized official

Lưu ý: Giấy chứng nhận xóa đăng ký được cấp từ 01/01/2027 phải có mã hai chiều (QR) để đọc, giải mã nhanh thông tin và kết nối với hệ thống thông tin đăng ký tàu biển.

Mẫu số 09

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

Independence - Freedom - Happiness

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN ĐANG ĐÓNG

QR

CERTIFICATE OF REGISTRY UNDER CONSTRUCTION

code

……… ⁽¹⁾ …. Chứng nhận ……⁽²⁾……. đang đóng có các thông số thiết kế dưới đây đã được đăng ký trong Sổ đăng ký tàu biển quốc gia Việt Nam:

Hereby certify that (2) under construction with the following designed particulars has been registered into the Viet Nam National Ships Registration Book:

Dead weight

Name

NỘI DUNG ĐĂNG KÝ

ĐĂNG KÝ QUYỀN SỞ HỮU TÀU BIỂN (Registration for ownership)

……. (2)& (3)….. thuộc sở hữu của (tên, địa chỉ, tỉ lệ sở hữu ): …………………..

is owed by the shipowner (name, address, ratio of ownership)