Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 05: Biên bản kiểm tra

BIÊN BẢN KIỂM TRA

Vào hồi .... giờ....ngày..../…/…, tại ……(2), Đoàn kiểm tra tiến hành làm việc đối với ………..(3) về việc kiểm tra việc chấp hành quy định của pháp luật …………………….

1. Thành phần:

1.1. Đại diện Đoàn kiểm tra:

- Ông (bà):………………………………….. Chức vụ: ……………………;

- …….

1.2. Đại diện…(3) …:

- Ông (bà): ………………………………….. Chức vụ: ……………………;

- ……..

2. Nội dung làm việc: Kiểm tra việc chấp hành quy định của pháp luật ……

...………………………………………………………………….……...…..

3. Kết quả kiểm tra, tồn tại, hạn chế, vi phạm, biện pháp xử lý (nếu có) ……

...……………………………………………………………….…………….

4. Kiến nghị, giải trình của tổ chức, cá nhân được kiểm tra …………………

Biên bản kết thúc vào hồi ... giờ … ngày …/…/…

Biên bản đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe và ký xác nhận; biên bản được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, Đoàn kiểm tra giữ 01 bản, đơn vị được kiểm tra giữ 01 bản./.

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan ban hành quyết định kiểm tra.

(2) Địa điểm lập biên bản làm việc.

(3) Tên đầy đủ của đối tượng kiểm tra.

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------------

BIÊN BẢN
ĐÁNH GIÁ THỰC TẾ NĂNG LỰC THỰC HÀNH NGHIỆP VỤ

ĐĂNG KIỂM PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

Hôm nay, ngày ……. tháng .... năm …….., tại:

Căn cứ quy định về tiêu chuẩn, nhiệm vụ của đăng kiểm viên phương tiện thủy nội địa, đăng kiểm viên được Cục Đăng kiểm Việt Nam chỉ định gồm:

- Ông

Chức vụ:

- Ông

Chức vụ:

Đã tiến hành đánh giá thực tế năng lực thực hành nghiệp vụ ………………. của ông (bà) ....................................... hiện là đăng kiểm viên tập sự/phương tiện thủy nội địa, hạng ………, đề nghị công nhận hạng mục:

- Thân tàu:

- Hệ thống máy tàu:

- Hệ thống điện tàu:

- Thiết bị hàng hải, hàng giang, cứu đắm, vô tuyến điện:

- Sản phẩm công nghiệp:

I. Nội dung đánh giá và kết quả đánh giá

II. Lý do không đạt (nếu có, ghi rõ các lỗi)

III. Yêu cầu sau đánh giá

Việc đánh giá thực tế năng lực đăng kiểm viên kết thúc vào hồi … giờ … phút, ngày … tháng … năm …... Biên bản này lập thành 02 bản, ... bản lưu tại đơn vị đăng kiểm, …. bản gửi về Cục Đăng kiểm Việt Nam./.

Mẫu số 5-D

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN

XÁC NHẬN VỤ VIỆC ĐỘT XUẤT BẢO ĐẢM AN TOÀN GIAO THÔNG

Hôm nay, ngày ….. tháng……năm ………, tại……………………….........................

1. Thành phần tham dự:

- Ông/Bà: ……………............................

Chức vụ: ………………………...............

- Ông/Bà: ……………...........................

Chức vụ: ………………………...............

2. Thời gian, địa điểm, phương tiện phục vụ

- Thời gian: ................................................................................................................................

- Địa điểm: ................................................................................................................................

- Phương tiện thủy phục vụ (nếu có): ............... ; Mã MMSI của phương tiện thủy:................

- Phương tiện đường bộ phục vụ (nếu có): .................................................................................

3. Nội dung:

4. Kết luận: (Ghi rõ kết luận về nguyên nhân sự cố và phương án xử lý)

Biên bản được lập thành... bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ... bản.

CÁC THÀNH VIÊN THAM GIA

(Ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 5-C

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…….., ngày…….tháng……năm …….

BIÊN BẢN

XÁC NHẬN KẾT QUẢ KHẮC PHỤC VỤ VIỆC NHIỆM VỤ ĐỘT XUẤT BẢO ĐẢM AN TOÀN GIAO THÔNG

Hôm nay, ngày…….tháng…….năm……., tại……………………….

1. Thành phần tham dự:

- Ông/Bà: ……………............................

Chức vụ: ………………………...............

- Ông/Bà: ……………...........................

Chức vụ: ………………………...............

2. Thời gian, địa điểm, phương tiện phục vụ

- Thời gian:.....................................................................................................................................

- Địa điểm:......................................................................................................................................

- Phương tiện thủy phục vụ (nếu có): ... ; Mã MMSI của phương tiện thủy:..

- Phương tiện đường bộ phục vụ (nếu có): ..................................................................................

3. Nội dung: ..................................................................................................................................

4. Kết luận: ..................................................................................................................................

Biên bản được lập thành … bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ … bản.

CÁC THÀNH VIÊN THAM GIA

(Ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 5-B

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

....., ngày......tháng.....năm.....

BIÊN BẢN XÁC NHẬN HOẠT ĐỘNG CỦA ĐÈN BIỂN.........

Tháng......năm.....

Toạ độ địa lý:

Địa điểm: ...........................................................................................................................................

Đặc tính ánh sáng: ............................................................................................................................

Tầm hiệu lực ánh sáng: ....................................................................................................................

Tác dụng:...........................................................................................................................................

Tình trạng hoạt động của đèn biển trong tháng.......... năm ........

1. Thời gian hoạt động của đèn:

- Tổng thời gian hoạt động của đèn trong tháng. …….. ngày.

- Thời gian sự cố phải ngừng hoạt động: ……… ngày.

2. Hoạt động của thiết bị vô tuyến AIS, Racon (nếu có): ............................................................

3. Kết luận: .......................................................................................................................................

4. Nhận xét của Đơn vị xác nhận: ................................................................................................

CÁC THÀNH VIÊN THAM GIA

(Ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 5-A

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

............, ngày......tháng.....năm.....

BIÊN BẢN XÁC NHẬN HOẠT ĐỘNG CỦA BÁO HIỆU DẪN LUỒNG HÀNG HẢI CÔNG CỘNG

Thời gian: Tháng....năm...

CÁC THÀNH VIÊN THAM GIA

(Ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 04

BIÊN BẢN NGHIỆM THU

CUNG CẤP DỊCH VỤ SỰ NGHIỆP CÔNG NHIỆM VỤ ĐỘT XUẤT

BẢO ĐẢM AN TOÀN

Tháng.../Quý... Năm...

(Số: ..../BBNT)

Mẫu số 03

BIÊN BẢN NGHIỆM THU

CUNG CẤP DỊCH VỤ SỰ NGHIỆP CÔNG KHẢO SÁT ĐỊNH KỲ PHỤC VỤ CÔNG BỐ THÔNG BÁO HÀNG HẢI ĐỐI VỚI LUỒNG HÀNG HẢI CÔNG CỘNG (BAO GỒM CẢ VỊ TRÍ ĐÓN TRẢ HOA TIÊU), KHU CHUYỂN TẢI, KHU NEO ĐẬU, KHU TRÁNH, TRÚ BÃO TRONG VÙNG NƯỚC CẢNG BIỂN

Tháng.../Quý... Năm...

(Số: ..../BBNT)

BIÊN BẢN NGHIỆM THU

CUNG CẤP DỊCH VỤ SỰ NGHIỆP CÔNG VẬN HÀNH, BẢO TRÌ ĐÈN BIỂN,

ĐĂNG TIÊU ĐỘC LẬP

Tháng.../Quý... Năm...

(Số: ..../BBNT)

Mẫu số 04. Biên bản kiểm tra, đánh giá xe có sự thay đổi nhưng không coi là cải tạo

BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ XE CƠ GIỚI

CÓ SỰ THAY ĐỔI NHƯNG KHÔNG COI LÀ CẢI TẠO

Căn cứ Thông tư số … /2026/TT-BXD ngày ….. tháng ….. năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng;

Hôm nay ngày ... tháng ... năm ... tại (tên cơ sở đăng kiểm, địa chỉ), chúng tôi đã tiến hành kiểm tra, đánh giá xe cơ giới có sự thay đổi nhưng không coi là cải tạo như sau:

1. Thành phần tham gia kiểm tra, đánh giá:

a) Cơ sở đăng kiểm

- Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm ⁽²⁾: …………………………………………………………

- Đăng kiểm viên ⁽³⁾: …………………………………………………………………….

b) Người nộp hồ sơ: …………………………………………………..............................

- Số điện thoại: ………………………….;

- Email: ……………………………………

- Số CC/CCCD/hộ chiếu: …………………………….....................................................

2. Đặc điểm xe:

3. Nội dung thay đổi ⁽⁷⁾:

…………………………………………………………………………………........................

…………………………………………………………………………………………............

4. Thông số kỹ thuật của xe trước và sau thay đổi

5. Kiểm tra, đối chiếu nội dung thay đổi với tài liệu kỹ thuật; kiểm tra, đánh giá các hạng mục thay đổi của xe theo Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia tương ứng⁽⁴⁾

Mẫu số 03. Biên bản kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo

BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ AN TOÀN KỸ THUẬT

VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG …⁽²⁾… CẢI TẠO

Biển số xe: …………..

Căn cứ Căn cứ Thông tư số …/2026/TT-BXD ngày … tháng … năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng;

Căn cứ hồ sơ đề nghị chứng nhận cải tạo số: ……. ngày ……;

Căn cứ Biên bản kiểm tra, đánh giá hồ sơ thiết kế xe cải tạo số: ……. ngày ……

Hôm nay ngày ... tháng ... năm ... tại (tên cơ sở đăng kiểm, địa chỉ), chúng tôi đã tiến hành kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo như sau:

1. Thành phần tham gia kiểm tra, đánh giá:

a) Cơ sở đăng kiểm

- Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm ⁽³⁾: ..………………………………………………………

- Đăng kiểm viên ⁽⁴⁾: …………………………………………………………………….

b) Chủ xe hoặc người được ủy quyền: ………………………………………………….

- Số điện thoại: ………………………….;

- Email: ……………………………………

- Số CC/CCCD/hộ chiếu: …………………………….....................................................

2. Đặc điểm xe cải tạo:

3. Nội dung cải tạo

.............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

4. Thông số kỹ thuật cơ bản trước và sau cải tạo

Mẫu số 02. Biên bản kiểm tra, đánh giá hồ sơ thiết kế xe cải tạo

BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ THIẾT KẾ …⁽²⁾… CẢI TẠO

Biển số xe: …………..

Căn cứ Thông tư số …/2026/TT-BXD ngày … tháng … năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng;

Căn cứ hồ sơ đề nghị chứng nhận cải tạo số: ……. ngày ……

Ngày ... tháng ... năm ... tại (tên cơ sở đăng kiểm, địa chỉ), tiến hành kiểm tra, đánh giá hồ sơ thiết kế xe cải tạo như sau:

1. Thông tin chung:

- Nhãn hiệu / Mã kiểu loại: ……………………………………………………………

- Ký hiệu thiết kế: ………………………………………………………………………

- Cơ sở thiết kế: ………………………………………………………………………....

- Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm ⁽³⁾: ..………………………………………………………

- Đăng kiểm viên ⁽⁴⁾: …………………………………………………………………….

2. Đặc điểm xe cải tạo:

3. Nội dung cải tạo

...........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

4. Thông số kỹ thuật cơ bản của xe trước và sau cải tạo