Mẫu số 13
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ...
..., ngày... tháng... năm...
BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH
Điều kiện an toàn thực phẩm đối với cơ sở đạt yêu cầu
Thực hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm bảo vệ sức khỏe
Thực hiện Quyết định số, ngày... tháng... năm... của...
Hôm nay, ngày... tháng... năm..., Đoàn thẩm định gồm có:
1. Trưởng đoàn (họ tên, chức vụ, cơ quan/đơn vị): ...
2. Thư ký đoàn (họ tên, chức vụ, cơ quan/đơn vị): ...
3. Thành viên (họ tên, chức vụ, cơ quan/đơn vị): ...
Tiến hành thẩm định điều kiện an toàn thực phẩm đối với cơ sở áp dụng
Thực hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm bảo vệ sức khỏe tại ...
Đại diện tổ chức, cá nhân:
...
...
THÔNG TIN CHUNG
1. Thông tin về cơ sở đề nghị cấp Giấy chứng nhận:
- Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất: ...
- Mã số doanh nghiệp: ...
- Người đại diện theo pháp luật: ...
2. Thông tin về đợt thẩm định:
- Thời gian thẩm định: ...
- Thời gian thẩm định lần gần nhất: ...
- Hình thức thẩm định: Nghe báo cáo, xem xét thực tế và kiểm tra đối
chiếu hồ sơ để đánh giá mức độ tuân thủ theo các nguyên tắc, quy định GMP
ban hành kèm theo Quyết định số .../QĐ-BYT ngày .../.../20...
- Phạm vi thẩm định: Theo hồ sơ đề nghị của (tên cơ
sở) ngày .../.../...
KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH
I. Ghi nhận thực tế
1. Cơ sở vật chất và trang thiết bị: ...
2. Điều kiện vệ sinh và kiểm soát tình trạng vệ sinh: ...
3. Nguyên liệu, phụ gia thực phẩm, chất hỗ trợ chế biến: ...
4. Hoạt động kiểm nghiệm, kiểm soát chất lượng nguyên liệu, bán thành phẩm, thành phẩm và các loại phép thử cơ sở đủ năng lực thực hiện.
5. Hồ sơ, tài liệu: ...
6. Các nội dung khác quy định tại tài liệu hướng dẫn thực hành sản xuất tốt GMP:...
II. Tồn tại và phân loại tồn tại
III. Kết luận
IV. Ý kiến của cơ sở được thẩm định
...
...
Biên bản được các bên thống nhất thông qua và làm thành 03 (ba) bản giống nhau, cơ sở được thẩm định giữ 01 bản, đoàn thẩm định giữ 01 bản, cơ quan có thẩm quyền giữ 01 bản.
Đoàn thẩm định
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đại diện cơ sở
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
1. Trưởng đoàn:
2. Thư ký đoàn:
3. Thành viên:
