MẪU SỐ 01
BIÊN BẢN
Ngoại kiểm, kiểm tra và giám sát chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt
(Áp dụng cho cơ quan nhà nước có thẩm quyền. Mẫu này được lập thành 02 bản, 01 bản giao cho đơn vị cấp nước/sử dụng nước ngay sau khi kiểm tra, đoàn kiểm tra lưu 01 bản)
A. THÔNG TIN CHUNG
1. Tên đơn vị cấp nước/sử dụng nước:……………………………………….
2. Địa chỉ:………………………………………………………………………….
3. Công suất thiết kế…………./ Tổng số dân được cung cấp nước:……….
4. Nguồn nước nguyên liệu (ghi cụ thể)……………………………………….
5. Thời gian kiểm tra: ngày tháng năm
6. Thành phần đoàn kiểm tra:………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
7. Số mẫu và vị trí lấy mẫu nước: (Có biên bản lấy mẫu kèm theo)
………………………………………………………………………………….
B. VIỆC THỰC HIỆN NỘI KIỂM CỦA ĐƠN VỊ CẤP NƯỚC/SỬ DỤNG NƯỚC
1. Hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước: (Đánh giá đơn vị có thực hiện đầy đủ các nội dung trong việc lập và quản lý hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước không)
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
2. Tần suất thực hiện chế độ nội kiểm: (Đánh giá đơn vị có thực hiện thử nghiệm các thông số chất lượng nước theo quy định về tần suất không)
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
3. Chất lượng nước: (Đánh giá chất lượng nước trong kỳ kiểm tra và nêu rõ những thông số nào thường xuyên không đạt, lý do, biện pháp khắc phục và kết quả sau khắc phục)
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
4. Thực hiện chế độ công khai thông tin và báo cáo chất lượng nước: (Đánh giá đơn vị có thực hiện nghiêm túc việc công khai thông tin và báo cáo chất lượng nước theo quy định không)
………………………………………………………………………………….
C. KẾT QUẢ NGOẠI KIỂM THÔNG SỐ CHẤT LƯỢNG NƯỚC HIỆN TRƯỜNG
|
STT | Mã mẫu,
vị trí lấy mẫu Các thông số |
1 |
2 |
3 |
... |
Giới hạn tối đa cho phép |
Đánh giá (đạt/không đạt) |
|
1. |
Clo dư tự do (mg/L) |
|
|
|
|
Trong khoảng 0,2- 1,0 |
|
|
2. |
Mùi |
|
|
|
|
Không có mùi lạ |
|
|
3. |
pH |
|
|
|
|
Trong khoảng 6,0-8,5 |
|
Nhận xét:
…………
