Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

MẪU 08C

BÁO CÁO AN TOÀN, HIỆU QUẢ CỦA THUỐC CỔ TRUYỀN TRONG QUÁ TRÌNH LƯU HÀNH

Kính gửi:

1. Thông tin chung:

1.1. Tên cơ sở đăng ký                  Địa chỉ:                               Điện thoại:

1.2. Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với cơ sở đăng ký nước ngoài):

Địa chỉ:                                          Điện thoại:

1.3. Tên cơ sở sản xuất:               Địa chỉ:                                Điện thoại:

1.4. Tên thuốc:

1.5. Hoạt chất, nồng độ/hàm lượng:

1.6. Dạng bào chế:

1.7. Số đăng ký:                Ngày cấp/ gia hạn gần nhất:                   Ngày hết hạn:

2. Tình trạng lưu hành trên thế giới (nếu có)

3. Báo cáo tình hình chất lượng thuốc trong thời gian lưu hành:

4. Những thay đổi liên quan tới thông tin an toàn thuốc trong khoảng thời gian báo cáo¹

5. Thông tin về tình hình sử dụng tại thị trường Việt Nam

5.1. Số lượng thuốc đã sản xuất, cung ứng trên thị trường (theo năm):

5.2. Danh sách các cơ sở y tế sử dụng thuốc:

6. Tổng hợp thông tin về biến cố² bất lợi nghiêm trọng của thuốc cổ truyền được ghi nhận trong quá trình lưu hành trên thị trường Việt Nam:

7. Đánh giá tín hiệu và nguy cơ (tích √ vào nội dung phù hợp)

□ Thuốc không có vấn đề về chất lượng và biến cố bất lợi của thuốc trong quá trình lưu hành

□ Thuốc có ghi nhận về thuốc vi phạm chất lượng và có sự thay đổi đặc tính an toàn của thuốc so với tờ hướng dẫn sử dụng đã được phê duyệt (nêu rõ vấn đề và biện

MẪU SỐ 04B

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY ĐĂNG KÝ VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN

I. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất

1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)

1.1. Tên cơ sở đăng ký:

1.2. Địa chỉ:                                                         Website (nếu có)

1.3. Số điện thoại:                                      Số fax:

E-mail:

1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):

Tên:

ĐT cố định:                                                          ĐT di động:

Địa chỉ liên lạc:

2. Cơ sở sản xuất¹

2.1. Tên cơ sở sản xuất

2.2. Địa chỉ:                                                          Website (nếu có)

2.3. Số điện thoại:                                                Số fax:

E-mail:

2.4. Các cơ sở sản xuất khác:

II. Chi tiết về sản phẩm

1. Tên sản phẩm, phương pháp chế biến:

1.1. Tên của vị thuốc cổ truyền (đã được cấp):

1.2. Tên của vị thuốc cổ truyền (đề nghị thay đổi nếu có):

1.3. Phương pháp sơ chế, chế biến:

1.4. Giấy đăng ký số:                            ngày cấp:                   ngày hết hạn:

2. Mô tả sản phẩm:

2.1. Mô tả phương pháp sơ chế, chế biến:

2.2. Mô tả quy cách đóng gói:

2.3. Tiêu chuẩn chất lượng:

2.4. Hạn dùng:

2.5. Điều kiện bảo quản:

2.6. Tình hình lưu hành vị thuốc cổ truyền tại Việt Nam (tích X vào ô tương ứng):

□ Vị thuốc cổ truyền có lưu hành.

□ Vị thuốc cổ truyền chưa lưu hành.

3. Công thức (bao gồm hàm lượng dược liệu và phụ liệu) cho một đơn vị chia liều nhỏ nhất hoặc cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất

4. Tình hình đăng ký lưu hành tại Việt Nam:

5. Thay đổi, bổ sung trong thời gian giấy đăng ký lưu hành còn hiệu lực:

Mẫu số 02A

PHIẾU TIẾP NHẬN

HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC CỔ TRUYỀN/VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN/DƯỢC LIỆU

1. Tên cơ sở đăng ký:

2. Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền đã tiếp nhận (các) hồ sơ đăng ký thuốc của cơ sở như sau:

3. Hồ sơ đã nộp bao gồm:

Ghi chú: Hồ sơ được coi là hợp lệ đưa ra thẩm định sau khi cơ sở đã nộp phí và nhận biên lai thu phí tại Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền.

BM 04A

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY ĐĂNG KÝ THUỐC CỔ TRUYỀN

I. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất

1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)

1.1. Tên cơ sở đăng ký:

1.2. Địa chỉ:                                                        Website (nếu có):

1.3. Số điện thoại:                                              Số fax:

E-mail:

1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):

Tên:

Điện thoại cố định:                                              Điện thoại di động:

Địa chỉ liên lạc:

2. Cơ sở sản xuất¹

2.1. Tên cơ sở sản xuất:

2.2. Địa chỉ:                                                         Website (nếu có):

2.3. Số điện thoại:                                               Số fax:

2.4. Các cơ sở sản xuất khác:

Mẫu số 13.

THƯ CHẤP THUẬN HỒ SƠ DỰ THẦU VÀ TRAO HỢP ĐỒNG.

__, ngày __ tháng __ năm __

Kính gửi: [ghi tên và địa chỉ của Nhà thầu trúng thầu, sau đây gọi tắt là “Nhà thầu”]

Về việc: Thông báo chấp thuận hồ sơ dự thầu và trao hợp đồng

Căn cứ Quyết định số __ngày __ tháng __ năm __ của Chủ đầu tư [ghi tên Chủ đầu tư, sau đây gọi tắt là “Chủ đầu tư”] về việc phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu gói thầu: __[ghi tên, số hiệu gói thầu], Bên mời thầu [ghi tên Bên mời thầu, sau đây gọi tắt là “Bên mời thầu”] xin thông báo Chủ đầu tư đã chấp thuận hồ sơ dự thầu và trao hợp đồng cho Nhà thầu để thực hiện gói thầu [ghi tên, số hiệu gói thầu. Trường hợp gói thầu chia thành nhiều phần thì ghi tên, số hiệu của phần mà Nhà thầu được lựa chọn] với giá hợp đồng là: __[ghi giá trúng thầu trong quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu] với thời gian thực hiện hợp đồng là: __[ghi thời gian thực hiện hợp đồng trong quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu].

Đề nghị đại diện hợp pháp của Nhà thầu tiến hành hoàn thiện và ký kết hợp đồng với Chủ đầu tư, Bên mời thầu theo kế hoạch như sau:

- Thời gian hoàn thiện hợp đồng: __[ghi thời gian hoàn thiện hợp đồng], tại địa điểm [ghi địa điểm hoàn thiện hợp đồng];

- Thời gian ký kết hợp đồng: __[ghi thời gian ký kết hợp đồng]; tại địa điểm [ghi địa điểm ký kết hợp đồng], gửi kèm theo Dự thảo hợp đồng.

Đề nghị Nhà thầu thực hiện biện pháp bảo đảm thực hiện hợp đồng theo Mẫu số 15 Chương VIII - Biểu mẫu hợp đồng của hồ sơ mời thầu với số tiền ___ và thời gian hiệu lực __[ghi số tiền tương ứng và thời gian có hiệu lực theo quy định tại Mục 6.1 ĐKCT của E - HSMT].

Văn bản này là một phần không thể tách rời của hồ sơ hợp đồng. Sau khi nhận được văn bản này, Nhà thầu phải có văn bản chấp thuận đến hoàn thiện, ký kết hợp đồng và thực hiện biện pháp bảo đảm thực hiện hợp đồng theo yêu cầu nêu trên, trong đó Nhà thầu phải cam kết năng lực hiện tại của Nhà thầu vẫn đáp ứng yêu cầu của hồ sơ mời thầu. Chủ đầu tư sẽ từ chối hoàn thiện, ký kết hợp đồng với Nhà thầu trong trường hợp phát hiện năng lực hiện tại của Nhà thầu không đáp ứng yêu cầu thực hiện gói thầu.

Nếu đến ngày __ tháng __ năm__ (1) mà Nhà thầu không tiến hành hoàn thiện, ký kết hợp đồng hoặc từ chối hoàn thiện, ký kết hợp đồng hoặc không thực hiện biện pháp bảo đảm thực hiện hợp đồng theo các yêu cầu nêu trên thì Nhà thầu sẽ bị loại và không được nhận lại bảo đảm dự thầu.

Tài liệu đính kèm: Dự thảo hợp đồng

Ghi chú:

(1) Ghi thời gian phù hợp với thời gian quy định trong Mẫu thư bảo lãnh dự thầu.

Mẫu số 16

CAM KẾT VỀ ĐIỀU KIỆN GIAO HÀNG CỦA NHÀ THẦU

____, ngày ___ tháng ___ năm ___

Tên nhà thầu: _______________[Ghi tên đầy đủ của nhà thầu]

Kính gửi: Trung tâm Mua sắm tập trung thuốc Quốc gia

Sau khi nghiên cứu E-HSMT gói thầu ....chúng tôi xin cam kết và thực hiện đầy đủ những nội dung theo yêu cầu của E-HSMT như sau:

1. Cung ứng kịp thời, chính xác, đủ về số lượng thuốc trúng thầu, đảm bảo tiêu chuẩn chất lượng như đã đăng ký với cơ quan có thẩm quyền trong thời gian hiệu lực của hợp đồng. Đáp ứng đầy đủ các yêu cầu về điều kiện giao hàng tiến độ và phạm vi cung cấp nêu trong E-HSMT.

2. Trong trường hợp giấy phép lưu hành hoặc Giấy phép nhập khẩu hay hồ sơ gia hạn hiệu lực số đăng ký của thuốc tham dự thầu bị hết hạn, chúng tôi xin đảm bảo sẽ cung cấp văn bản xác nhận của cơ quan có thẩm quyền hoặc tuân thủ theo đúng các quy định.

3. Bảo quản và phân phối thuốc đảm bảo đúng yêu cầu quy định về GSP, GDP trong suốt quá trình vận chuyển tới kho của các cơ sở y tế trên địa bàn cả nước.

4. Về hạn sử dụng của thuốc tại thời điểm giao hàng:

Hạn sử dụng còn lại của thuốc trúng thầu tính từ thời điểm thuốc cung ứng cho cơ sở y tế phải bảo đảm tối thiểu còn 03 tháng đối với thuốc có hạn dùng từ 01 năm trở lên, 1/4 hạn dùng đối với thuốc có hạn dùng dưới 01 năm. Trong trường hợp hạn sử dụng của thuốc không đáp ứng yêu cầu nêu trên, để bảo đảm có thuốc phục vụ nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh, căn cứ tình hình thực tế, Chủ đầu tư quyết định hạn sử dụng còn lại của thuốc trúng thầu tính đến thời điểm thuốc cung ứng cho cơ sở y tế và không được yêu cầu cao hơn quy định nêu trên, phải đảm bảo còn hạn sử dụng khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân.

5. Cam kết thu hồi thuốc vô điều kiện kể cả khi hợp đồng đã chấm dứt nếu thuốc đã giao không đảm bảo đầy đủ các tiêu chuẩn kỹ thuật như đã chào thầu, hoặc có thông báo thu hồi của cơ quan có thẩm quyền mà nguyên nhân không do lỗi của bên mời thầu, đơn vị ký hợp đồng hay cơ sở y tế và hoàn trả đầy đủ thuốc đảm bảo chất lượng cho đơn vị, tương ứng với số lượng thuốc đã thu hồi đồng thời đền bù mọi chi phí có liên quan.

Mẫu số 15

BẢNG TỔNG HỢP ĐIỂM KỸ THUẬT CỦA TỪNG SẢN PHẨM DỰ THẦU DO NHÀ THẦU TỰ ĐÁNH GIÁ

Theo thang điểm tại Bảng tiêu chuẩn đánh giá về kỹ thuật (Phụ lục 4) của E-HSMT

Tên nhà thầu:

Tên gói thầu:

Tiêu chuẩn thực hành tốt của nhà thầu:

Mẫu số 14 (b)

BẢO LÃNH THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG⁽¹⁾

Số: ……………………

___, ngày __ tháng __ năm___

Kính gửi: Các cơ sở y tế thực hiện ký hợp đồng và thụ hưởng bảo lãnh

(theo danh sách phụ lục đính kèm).

Theo đề nghị của ___[ghi tên Nhà thầu] (sau đây gọi là Nhà thầu) là Nhà thầu đã trúng thầu gói thầu __[ghi tên gói thầu] và cam kết sẽ ký kết hợp đồng cung cấp thuốc cho gói thầu trên (sau đây gọi là hợp đồng);⁽²⁾

Theo quy định trong E-HSMT (hoặc hợp đồng), nhà thầu phải nộp cho các cơ sở y tế bảo lãnh của một ngân hàng với một khoản tiền xác định để bảo đảm nghĩa vụ và trách nhiệm của mình trong việc thực hiện hợp đồng;

Chúng tôi, ___[ghi tên của ngân hàng] ở ___[ghi tên quốc gia hoặc vùng lãnh thổ] có trụ sở đăng ký tại ___[ghi địa chỉ của ngân hàng⁽³⁾] (sau đây gọi là “Ngân hàng”), xin cam kết bảo lãnh cho việc thực hiện hợp đồng của Nhà thầu với số tiền là __[ghi rõ giá trị tương ứng bằng số, bằng chữ và đồng tiền sử dụng theo quy định tại Mục 6.1 ĐKCT của E-HSMT]. Chúng tôi cam kết thanh toán vô điều kiện, không hủy ngang cho các cơ sở y tế trong phụ lục bất cứ khoản tiền nào trong giới hạn: ………..(ghi số tiền) như đã nêu trên, khi có văn bản của cơ sở y tế trong phụ lục thông báo Nhà thầu vi phạm hợp đồng trong thời hạn hiệu lực của bảo lãnh thực hiện hợp đồng.

Bảo lãnh này có hiệu lực kể từ ngày phát hành cho đến hết ngày ___ tháng ___ năm ___ ⁽⁴⁾.

Ghi chú:

(1) Chỉ áp dụng trong trường hợp biện pháp bảo đảm thực hiện hợp đồng là thư bảo lãnh của ngân hàng hoặc tổ chức tài chính.

(2) Nếu ngân hàng bảo lãnh yêu cầu phải có hợp đồng đã ký mới cấp giấy bảo lãnh thì Bên mời thầu sẽ báo cáo Chủ đầu tư xem xét, quyết định. Trong trường hợp này, đoạn trên có thể sửa lại như sau:

“Theo đề nghị của ___[ghi tên Nhà thầu] (sau đây gọi là Nhà thầu) là Nhà thầu trúng thầu gói thầu ___[ghi tên gói thầu] đã ký hợp đồng số ___[ghi số hợp đồng] ngày ___ tháng ___ năm ___ (sau đây gọi là Hợp đồng).”

(3) Địa chỉ ngân hàng: ghi rõ địa chỉ, số điện thoại, số fax, e-mail để liên hệ.

(4) Ghi thời hạn phù hợp với yêu cầu quy định tại Mục 6.1 ĐKCT.

Mẫu số 14 (a)

BẢO LÃNH THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG⁽¹⁾

Số: ………………………

___, ngày ___ tháng ___ năm ___

Kính gửi: ___[ghi tên cơ sở y tế ký hợp đồng]

(sau đây gọi là Chủ đầu tư)

Theo đề nghị của ___[ghi tên Nhà thầu] (sau đây gọi là Nhà thầu) là Nhà thầu đã trúng thầu gói thầu ___[ghi tên gói thầu] và cam kết sẽ ký kết hợp đồng cung cấp thuốc cho gói thầu trên (sau đây gọi là hợp đồng);⁽²⁾

Theo quy định trong E-HSMT (hoặc hợp đồng), nhà thầu phải nộp cho Chủ đầu tư bảo lãnh của một ngân hàng với một khoản tiền xác định để bảo đảm nghĩa vụ và trách nhiệm của mình trong việc thực hiện hợp đồng;

Chúng tôi, ___ [ghi tên của ngân hàng] ở [ghi tên quốc gia hoặc vùng lãnh thổ] có trụ sở đăng ký tại ___[ghi địa chỉ của ngân hàng⁽³⁾] (sau đây gọi là “Ngân hàng”), xin cam kết bảo lãnh cho việc thực hiện hợp đồng của Nhà thầu với số tiền là ___[ghi rõ giá trị tương ứng bằng số, bằng chữ và đồng tiền sử dụng theo quy định tại Mục 6.1 ĐKCT của E-HSMT]. Chúng tôi cam kết thanh toán vô điều kiện, không hủy ngang cho Chủ đầu tư bất cứ khoản tiền nào trong giới hạn ___[ghi số tiền bảo lãnh] như đã nêu trên, khi có văn bản của Chủ đầu tư thông báo Nhà thầu vi phạm hợp đồng trong thời hạn hiệu lực của bảo lãnh thực hiện hợp đồng.

Bảo lãnh này có hiệu lực kể từ ngày phát hành cho đến hết ngày __ tháng __ năm ___ ⁽⁴⁾.

Ghi chú:

(1) Chỉ áp dụng trong trường hợp biện pháp bảo đảm thực hiện hợp đồng là thư bảo lãnh của ngân hàng hoặc tổ chức tài chính.

(2) Nếu ngân hàng bảo lãnh yêu cầu phải có hợp đồng đã ký mới cấp giấy bảo lãnh thì Bên mời thầu sẽ báo cáo Chủ đầu tư xem xét, quyết định. Trong trường hợp này, đoạn trên có thể sửa lại như sau:

“Theo đề nghị của ___ [ghi tên Nhà thầu] (sau đây gọi là Nhà thầu) là Nhà thầu trúng thầu gói thầu ___ [ghi tên gói thầu] đã ký hợp đồng số ___ [ghi số hợp đồng] ngày ___ tháng ___năm ___ (sau đây gọi là Hợp đồng).”

(3) Địa chỉ ngân hàng: ghi rõ địa chỉ, số điện thoại, số fax, e-mail để liên hệ.

(4) Ghi thời hạn phù hợp với yêu cầu quy định tại Mục 6.1 ĐKCT.

Mẫu số 13 (b)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………, ngày…… tháng…… năm……

THOẢ THUẬN KHUNG

Số: ____________

V/v cung cấp thuốc, ……………………………………………………………………..

thuộc Gói thầu số ………………………………… (theo quyết định được phê duyệt)

Căn cứ Luật Đấu thầu số 22/2023/QH13 ngày 23/6/2023;

Căn cứ Nghị định 24/2024/NĐ-CP ngày 27/2/2024 của Chính phủ Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Đẩu thầu về lựa chọn nhà thầu;

Căn cứ Thông tư số 35/2016/TT-BTC ngày 26/02/2016 của Bộ Tài chính hướng dẫn việc mua sắm tài sản nhà nước theo phương thức tập trung;

Căn cứ Thông tư số ..../2023/TT-BYT ngày ....của Bộ Y tế quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập;

Căn cứ Quyết định số /QĐ-…. ngày …../...../..… của ...[Đơn vị có thẩm quyền]... về việc phê duyệt Kế hoạch lựa chọn nhà thầu ...[ghi tên gói thầu].... của [ghi tên đơn vị mua sắm tập trung]...;

Căn cứ Quyết định số …./QĐ-…. ngày …./…./…. của ...[ghi tên đơn vị mua sắm tập trung]...về việc phê duyệt Hồ sơ yêu cầu ...[ghi tên gói thầu]....;

Căn cứ Quyết định số …./QĐ-…. ngày …./…./…. của ...[ghi tên đơn vị mua sắm tập trung]...về việc phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu...[ghi tên gói thầu].... ;

Căn cứ Thư chấp thuận Hồ sơ đề xuất và trao thỏa thuận khung của ...[ghi tên đơn vị mua sắm tập trung]...,

……[Ghi thêm các căn cứ khác (nếu có)] ……

Hôm nay, ngày ……… tháng …….. năm ..., tại ... [ghi tên địa điểm ký thỏa thuận khung]..., Chúng tôi gồm:

I. Cơ quan ký thỏa thuận khung (sau đây gọi là Bên A):

Tên Chủ đầu tư [ghi tên chủ đầu tư]: ___________________________________________

Địa chỉ: ____________________________________________________________________

Điện thoại: _________________________________________________________________

Fax: _______________________________________________________________________

E-mail: ____________________________________________________________________

Tài khoản: _________________________________________________________________

Mã số thuế: ________________________________________________________________

Đại diện là ông/bà: __________________________________________________________

Chức vụ: ___________________________________________________________________

Giấy ủy quyền ký Thỏa thuận khung số __ ngày __ tháng __ năm __ (trường hợp được ủy quyền).

II. Nhà thầu (sau đây gọi là Bên B)

Tên nhà thầu [ghi tên nhà thầu trúng thầu]: ______________________________________

Địa chỉ: ____________________________________________________________________

Điện thoại: _________________________________________________________________

Fax: _______________________________________________________________________

E-m

Mẫu số 14 (b). Bảo lãnh thực hiện hợp đồng (trường hợp bảo lãnh tập trung).

Mẫu số 14 (a). Bảo lãnh thực hiện hợp đồng (trường hợp bảo lãnh với cơ sở y tế).

Mẫu số 13 (a)

HỢP ĐỒNG (1)

, ngày ___ tháng ___ năm ___

Hợp đồng số:

Gói thầu: ________[ghi tên gói thầu]

Thuộc dự án: _______[ghi tên dự án]

- Căn cứ (2) _____ (Bộ luật Dân sự số 33/2005/QH11 ngày 14/6/2005 của Quốc hội);

- Căn cứ (2) _____ (Luật đấu thầu số 22/2023/QH15 của Quốc hội);

- Căn cứ (2) _____ (Nghị định số 24/2024/NĐ-CP ngày 27/2/2024 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật đấu thầu về lựa chọn nhà thầu);

- Căn cứ Quyết định số ___ ngày ___ tháng ___ năm của ___ về việc phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu gói thầu _[ghi tên gói thầu] và thông báo chấp thuận E-HSDT và trao hợp đồng hoặc trao thảo thuận khung số ngày ___ tháng ___ năm ___ của Bên mời thầu;

- Căn cứ biên bản thương thảo, hoàn thiện hợp đồng đã được Bên mời thầu và Nhà thầu trúng thầu ký ngày ___ tháng __ năm ___ (nếu có);

Chúng tôi, đại diện cho các bên ký hợp đồng, gồm có:

Chủ đầu tư (sau đây gọi là Bên A)

Tên Chủ đầu tư [ghi tên Chủ đầu tư]:

Tên Chủ đầu tư [ghi tên chủ đầu tư]: ___________________________________________

Địa chỉ: ____________________________________________________________________

Điện thoại: _________________________________________________________________

Fax: _______________________________________________________________________

E-mail: ____________________________________________________________________

Tài khoản: _________________________________________________________________

Mã số thuế: ________________________________________________________________

Đại diện là ông/bà: __________________________________________________________

Chức vụ: ___________________________________________________________________

Giấy ủy quyền ký hợp đồng số ___ ngày ___ tháng ___ năm ___ (trường hợp được ủy quyền).

Nhà thầu (sau đây gọi là Bên B)

Tên Nhà thầu: ___[ghi tên Nhà thầu trúng thầu]:

Địa chỉ: ____________________________________________________________________

Điện thoại: _________________________________________________________________

Fax: _______________________________________________________________________

E-mail: ____________________________________________________________________

Tài khoản: _________________________________________________________________

Mã số thuế: ________________________________________________________________

Đại diện là ông/bà: __________________________________________________________

Chức vụ: ___________________________________________________________________

Giấy ủy quyền ký hợp đồng số ___ ngày ___ tháng ___ năm ___ (trường hợp được ủy quyền).

Hai bên thỏa thuận ký kết hợp đồng cung cấp thuốc với các nội dung sau:

Điều 1. Đối tượng hợp đồng

Đối tượng của hợp đồng là các thuốc được nêu chi tiết tại Phụ lục kèm theo.

Điều 2. Thành phần hợp đồng

Thành phần hợp đồng và thứ tự ưu tiên pháp lý nh