Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH KHOÁ HỌC

Số: ….../BBNT

(Ghi chú: Mỗi lớp học tiếng dân tộc thiểu số lập thành một Biên bản riêng)

Căn cứ Nghị quyết số 71/NQ-HĐND ngày 08/10/2024 của HĐND tỉnh quy định một số chính sách hỗ trợ bảo tồn, phát huy tiếng dân tộc thiểu số trên địa bàn tỉnh Bắc Giang, giai đoạn 2024-2030;

Căn cứ Quyết định số       /QĐ-…. ngày   /   /202… của .................................... ………………… về việc mở lớp học tiếng dân tộc thiểu số (ghi tên lớp học) …..….

Căn cứ kết quả thực tế khoá học đã hoàn thành;

Căn cứ ……………………………………………………………………

Căn cứ ……………………………………………………………………

Hôm nay, vào hồi…… giờ … phút, ngày….. tháng……năm……, tại ………………………………………………………………, chúng tôi, gồm:

I. Thành phần tham gia nghiệm thu

1. Đơn vị tổ chức lớp học (ghi tên trường học hoặc UBND cấp xã tổ chức lớp học):.......................................................................................................................

- Ông (bà): ...................... Chức vụ: ...........................................................

- Ông (bà): ...................... Chức vụ: ...........................................................

2. Người truyền dạy (trường hợp có nhiều người truyền dạy cùng tham gia thực hiện truyền dạy thì ghi cụ thể tên của từng người)

- Ông (bà): ..................................................................................................

- Ông (bà): ................................... ..............................................................

II. Nội dung nghiệm thu

Đã tiến hành nghiệm thu khối lượng hoàn thành khoá học, cụ thể:

1. Tên lớp học tiếng dân tộc thiểu số:........................................................

2. Địa điểm tổ chức lớp học: .....................................................................

          3. Thời gian khoá học: từ ngày …/…/202.... đến ngày …/…/202............

          4. Nghiệm thu khối lượng hoàn thành:

4.1 Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu (liệt kê đầy đủ các tài liệu liên quan đến lớp học/khoá học): Nội quy lớp học; Sổ ghi đầu bài và các tài liệu liên quan khác…….

……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

4.2 Kết quả nghiệm thu:

Những người truyền dạy có tên dưới đây đã thực

Mẫu số 04. Biên bản tổng hợp kết quả lấy ý kiến nhân dân thông qua hình thức phát phiếu

BIÊN BẢN TỔNG HỢP

phiếu lấy ý kiến nhân dân đối với dự án thăm dò, khai thác

khoáng sản…(tên khoáng sản) ... tại khu vực ….

          Căn cứ Pháp lệnh số 34/2007/PL-UBTVQH11 ngày 20/4/2007 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội Thực hiện Quy chế dân chủ ở xã, phường, thị trấn;

Căn cứ Quyết định số 26/2020/QĐ-UBND ngày 03/8/2020 của UBND tỉnh ban hành Quy chế phối hợp trong quản lý hoạt động khoáng sản trên địa bàn tỉnh Bắc Giang; Quyết định số …/2022/QĐ-UBND ngày   /   /2022 của UBND tỉnh Sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 26/2020/QĐ-UBND ngày 03/8/2020 của UBND tỉnh;

Căn cứ …………….

Hôm nay, ngày   tháng   năm …, tại ….. Ban lãnh đạo thôn …, xã …..tổ chức kiểm phiếu lấy ý kiến nhân dân để xem xét, thống nhất việc thực hiện dự án thăm dò, khai thác khoáng sản …(tên khoáng sản).... tại khu vực ……của doanh nghiệp (tên doanh nghiệp nếu có) kết quả như sau:

I. Thành phần tham gia:

1. Đại diện Ủy ban nhân dân xã…:

- Ông (bà)………………………chức vụ:…………………….……………..

- Ông (bà)………………………chức vụ:…………………….……………..

- Ông (bà)………………………chức vụ:…………………….……………..

2. Đại diện Ban kiểm phiếu thôn….:

- Ông (bà)………………………chức vụ:…………………….……………..

- Ông (bà)………………………chức vụ:…………………….……………..

- Ông (bà)………………………chức vụ:…………………….……………..

- Ông (bà)………………………chức vụ:…………………….……………..

- Ông (bà)………………………chức vụ:…………………….……………..

- Ông (bà)………………………chức vụ:…………………….……………..

- Ông (bà)………………………chức vụ:…………………….……………..

II. Kết quả kiểm phiếu:

- Tổng số đại biểu thôn được lấy ý kiến:… người.

- Tổng số phiếu phát ra: .... phiếu, chiếm…% so với số đại biểu được lấy ý kiến.

- Tổng số phiếu thu về: …. phiếu, chiếm …% so với số phiếu phát ra.

- Tổng số phiếu hợp lệ: …. phiếu, chiếm …% so với số phiếu thu về.

- Tổng số phiếu không hợp lệ: …. phiếu, chiếm …% so với số phiếu thu về.

- Có ....phiếu (tỷ lệ %) đồng ý đối với đề nghị cấp giấy phép thăm dò, khai thác khoáng sản …(tên khoáng sản).

- Có ....phiếu (tỷ lệ %) không đồng ý đối với đề nghị cấp giấy phép thăm dò, khai thác khoáng sản …(tên khoáng sản). Lý do không đồng ý (nêu cụ thể lý do không đồng ý): ……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

+ Các kiến nghị, đề xuất (nếu có): …………………………..………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

Kết quả kiểm phiếu kết thúc vào hồi …giờ… ngày…...tháng

Mẫu số 02. Biên bản tổng hợp kết quả lấy ý kiến nhân dân tại hội nghị

BIÊN BẢN TỔNG HỢP

kết quả lấy ý kiến nhân dân đối với dự án thăm dò, khai thác

khoáng sản…(tên khoáng sản) ... tại khu vực ….

          Căn cứ Pháp lệnh số 34/2007/PL-UBTVQH11 ngày 20/4/2007 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội Thực hiện Quy chế dân chủ ở xã, phường, thị trấn;

Căn cứ Quyết định số 26/2020/QĐ-UBND ngày 03/8/2020 của UBND tỉnh ban hành Quy chế phối hợp trong quản lý hoạt động khoáng sản trên địa bàn tỉnh Bắc Giang; Quyết định số …/2022/QĐ-UBND ngày /   /2022 của UBND tỉnh Sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 26/2020/QĐ-UBND ngày 03/8/2020 của UBND tỉnh;

Căn cứ…..

Hôm nay, ngày   tháng   năm …, tại thôn …đã tổ chức họp để xem xét, thống nhất việc thực hiện dự án thăm dò, khai thác khoáng sản …(tên khoáng sản).... tại khu vực ……của doanh nghiệp (tên doanh nghiệp nếu có), với những nội dung chính sau:

- Chủ trì cuộc họp: Ông (bà)…………………chức vụ:……………………..

- Thư ký cuộc họp: Ông (bà) …………..……chức vụ:……………………..

I. Thành phần tham gia:

1. Ủy ban nhân dân xã…:

- Ông (bà)………………………chức vụ:…………………….……………..

- Ông (bà)………………………chức vụ:…………………….……………..

2. Các chi hội trong thôn:

- Ông (bà)………………………chức vụ:…………………….……………..

- Ông (bà)………………………chức vụ:…………………….……………..

- Ông (bà)………………………chức vụ:…………………….……………..

- Ông (bà)………………………chức vụ:…………………….……………..

- Ông (bà)………………………chức vụ:…………………….……………..

3. Các đại biểu lấy ý kiến

- Tổng số đại biểu thôn được triệu tập:… người.

- Tổng số đại biểu tham dự hội nghị: … người, chiếm …% so với số đại biểu được triệu tập.

II. Nội dung cuộc họp:

1. Các căn cứ triển khai thực hiện:

Căn cứ Quyết định số 26/2020/QĐ-UBND ngày 03/8/2020 của UBND tỉnh ban hành Quy chế phối hợp trong quản lý hoạt động khoáng sản trên địa bàn tỉnh Bắc Giang; Quyết định số …/2022/QĐ-UBND ngày   /   /2022 của UBND tỉnh Sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 26/2020/QĐ-UBND ngày 03/8/2020 của UBND tỉnh;

Căn cứ …………….

2. Kết quả cuộc họp:

+ Có ....đại biểu (tỷ lệ %) đồng ý đối với đề nghị cấp giấy phép thăm dò, khai thác khoáng sản …(tên khoáng sản).

+ Có ....đại biểu (tỷ lệ %) không đồng ý đối với đề nghị cấp giấy phép thăm dò, khai thác khoáng sản …(tên khoáng sản). Lý do không đồng ý (nêu cụ thể lý do không đồng ý): ……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

+ Các kiến nghị, đề xuất (nếu có): …………………………..………………..

Mẫu số 19: Biên bản giao Thông báo gửi tiền vào Kho bạc Nhà nước

BIÊN BẢN BÀN GIAO

Thông báo việc gửi tiền bồi thường, hỗ trợ vào Kho bạc Nhà nước........

Căn cứ Quyết định số       /QĐ- UBND ngày….tháng….năm….của UBND….. về việc thu hồi đất để thực hiện dự án; Quyết định số ...../QĐ-UBND  ngày….tháng….năm….của UBND…..về việc phê duyệt phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất để thực hiện dự án…………

          Hôm nay, vào hồi.... giờ.... phút... ngày...... tháng.... năm....., tại....... (ghi rõ địa điểm giao quyết định)....., chúng tôi gồm:

          I. Đại diện ........ (Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng, UBND cấp xã nơi có đất thu hồi).

          II. Đại diện tổ chức/hộ gia đình/ cá nhân:

1.............................................................................................................................

2.............................................................................................................................

III. Các thành phần khác.....

Chúng tôi đã tiến hành giao Thông báo số   /TB-UBND ngày….tháng….năm….của UBND…....... về việc gửi tiền bồi thường, hỗ trợ giải phóng mặt bằng của ông/bà................  vào tài khoản của Kho bạc Nhà nước...........

          Biên bản kết thúc vào hồi..... giờ, cùng ngày, đại diện các bên nhất trí ký tên dưới đây./.

Mẫu số 17: Biên bản tuyên truyền, vận động người sử dụng đất

nhận tiền bồi thường, hỗ trợ và bàn giao mặt bằng

BIÊN BẢN LẦN THỨ .......(54)

Về việc tuyên truyền, vận động người sử dụng đất nhận tiền bồi thường, hỗ trợ và bàn giao mặt bằng

Căn cứ Quyết định số       /QĐ- UBND ngày….tháng….năm….của UBND….. về việc thu hồi đất để thực hiện dự án; Quyết định số ...../QĐ-UBND  ngày….tháng….năm….của UBND…..về việc phê duyệt phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất để thực hiện dự án…………

          Hôm nay, vào hồi.... giờ.... phút... ngày...... tháng.... năm....., tại....... (ghi rõ địa điểm giao quyết định)....., chúng tôi gồm:

          I. Về phía .............................................................   (Tên Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường giải phóng mặt bằng):

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

          II. Về phía xã/ phường/ thị trấn.....................................  (55)

1....................................................................................................................

2...................................................................................................................

III. Về phía thôn/bản/khu dân cư .............................(56)

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

3....................................................................................................................

IV.  Đại diện Chủ đầu tư dự án:

1.....................................................................................................................

2....................................................................................................................

Chúng tôi đã cung cấp và giải thích rõ cho ông/bà..................................... (ghi tên hộ gia đình, cá nhân hoặc tên người đại diện tổ chức) các chính sách pháp luật hiện hành về thu hồi đất, bồi thường, hỗ trợ, tái định cư và các quy định của pháp luật có liên quan đến việc thu hồi đất để thực hiện Dự án..............................................

Chúng tôi vận động ông/bà…………………………….. là đại diện cho ....... ................................... (ghi tên tổ chức, hộ gia đình, cá nhân) có đất, tài sản trên đất Nhà nước thu hồi tự giác chấp hành Quyết định thu hồi đất, nhận tiền bồi thường, hỗ trợ, nhận đất tái định cư (nếu có) theo phương án đã được phê duyệt và

Mẫu số 16: Biên bản giao Quyết định

BIÊN BẢN BÀN GIAO

Quyết định thu hồi đất, Quyết định phê duyệt phương án bồi thường,

hỗ trợ và tái định cư dự án..........................

Căn cứ Quyết định số       /QĐ- UBND ngày….tháng….năm….của UBND….. về việc thu hồi đất để thực hiện dự án; Quyết định số ...../QĐ-UBND  ngày….tháng….năm….của UBND…..về việc phê duyệt phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất để thực hiện dự án………………………..

          Hôm nay, vào hồi.... giờ.... phút... ngày...... tháng.... năm....., tại....... (ghi rõ địa điểm giao quyết định)....., chúng tôi gồm:

          I. Đại diện ........ (Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng, UBND cấp xã nơi có đất thu hồi).

          II. Đại diện tổ chức/hộ gia đình/ cá nhân:

1.....................................................................................................................

2....................................................................................................................

III. Các thành phần khác.....

Chúng tôi đã tiến hành giao Quyết định số   /QĐ- UBND ngày….tháng….năm….của UBND….. về việc thu hồi đất để thực hiện dự án............... và Quyết định số ...../QĐ-UBND  ngày….tháng….năm….của UBND…..về việc phê duyệt phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất để thực hiện dự án………… cho ông (bà)…………………………là đại diện tổ chức, hộ gia đình, cá nhân có đất nhà nước thu hồi (hoặc có tài sản trên đất được bồi thường).

          Đề nghị Ông (bà)…………………………….. đúng …..giờ….phút, ngày…. tháng….năm….có mặt tại………….............để nhận tiền bồi thường, hỗ trợ giải phóng mặt bằng.

Sau thời gian…..ngày, kể từ ngày ông (bà)…………………………….. nhận đủ số tiền bồi thường, hỗ trợ và tái định cư, đề nghị  ông (bà)............................. thu dọn tài sản trên đất để bàn giao mặt bằng cho …….......... (ghi rõ tên tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng hoặc Chủ đầu tư) để thực hiện Dự án.

Biên bản kết thúc vào hồi..... giờ, cùng ngày, đại diện các bên nhất trí ký tên dưới đây./.

Mẫu số 10: Biên bản kết thúc niêm yết công khai

BIÊN BẢN KẾT THÚC NIÊM YẾT CÔNG KHAI

Phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư Dự án...........

Căn cứ Quyết định số ...../....../QĐ-UBND ngày ....... của UBND tỉnh Bắc Giang về việc ban hành Quy định một số điểm cụ thể về thu hồi đất; bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất áp dụng trên địa bàn tỉnh Bắc Giang;

  Căn cứ Thông báo thu hồi đất số ....../TB-UBND ngày ...... của ...........về chủ trương thu hồi đất để thực hiện Dự án ....................................

          Hôm nay, vào hồi.... giờ.... phút... ngày...... tháng.... năm....., tại....... (ghi rõ địa điểm kết thúc niêm yết), .......(41)... phối hợp với UBND .....(42)....... tổ chức kết thúc việc niêm yết công khai Dự thảo Phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư dự án ……………………………………………………………………………………….

          I. Về phía .............................................................   (Tên Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường giải phóng mặt bằng):

1....................................................................................................................

2...................................................................................................................

          II. Về phía xã/ phường/ thị trấn..................................... (43)…………………

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

III. Về phía thôn/bản/khu dân cư .............................(44)

1...................................................................................................................

2...................................................................................................................

3...................................................................................................................

IV.  Đại diện Chủ đầu tư dự án:

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

V.  Các thành phần khác (45): .........................................................................

Việc kết thúc niêm yết công khai Dự thảo Phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư Dự án như sau:

- Thời gian đã niêm yết công khai thực tế: Từ ..... giờ.... phút.... ngày ..... đến ..... giờ.... phút.... ngày....... (46)

- Địa điểm niêm yết:......................................................................................

- Kết thúc niêm yết công khai đã nhận được ý kiến phản ánh của......(47)...

Biên bản kết thúc vào h

Mẫu số 09: Biên bản niêm yết công khai

BIÊN BẢN NIÊM YẾT CÔNG KHAI

Phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư Dự án........

Căn cứ Quyết định số ...../....../QĐ-UBND ngày ....... của UBND tỉnh Bắc Giang về việc ban hành Quy định một số điểm cụ thể về thu hồi đất; bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất áp dụng trên địa bàn tỉnh Bắc Giang;

  Căn cứ Thông báo thu hồi đất số ....../TB-UBND ngày ...... của ...........về chủ trương thu hồi đất để thực hiện Dự án ...................................................................

          Hôm nay, vào hồi.... giờ.... phút... ngày...... tháng.... năm....., tại....... (ghi rõ địa điểm), .......(35)... phối hợp với UBND .....(36)....... tổ chức niêm yết công khai Phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư dự án ………………………………………………..

          I. Về phía .............................................................   (Tên Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường giải phóng mặt bằng):

1.....................................................................................................................

2....................................................................................................................

          II. Về phía xã/ phường/ thị trấn..................................... (37)

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

III. Về phía thôn/bản/khu dân cư ..............................(38)

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

3....................................................................................................................

IV.  Đại diện Chủ đầu tư dự án:

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

V.  Các thành phần khác (39): ..........................................................................

Việc niêm yết công khai Dự thảo Phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư Dự án được thực hiện như sau:

- Thời gian niêm yết công khai: Từ ..... giờ.... phút.... ngày ..... đến ..... giờ.... phút.... ngày....... (40)

- Địa điểm niêm yết:.....................................................................................

Đồng thời với việc niêm yết công khai, Phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư được thông báo ..... lần trong thời gian .... ngày liên tục (từ ngày ...... đến ngày.............) trên hệ thống loa truyền thanh của ...............

Mẫu số 08: Biên bản hội nghị lấy ý kiến về phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất

BIÊN BẢN HỘI NGHỊ LẤY Ý KIẾN

Về phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư dự án.........................

Căn cứ Quyết định số ...../....../QĐ-UBND ngày ....... của UBND tỉnh Bắc Giang về việc ban hành Quy định một số điểm cụ thể về thu hồi đất; bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất áp dụng trên địa bàn tỉnh Bắc Giang;

  Căn cứ Thông báo thu hồi đất số ....../TB-UBND ngày ...... của ...........về chủ trương thu hồi đất để thực hiện Dự án ....................................

          Hôm nay, vào hồi.... giờ.... phút... ngày...... tháng.... năm....., tại....... (ghi rõ địa điểm), ........(28)... phối hợp với UBND ......(29)....... tổ chức hội nghị lấy ý kiến về phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư dự án ……………

          I. Về phía .............................................................   (Tên Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường giải phóng mặt bằng):

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

          II. Về phía xã/ phường/ thị trấn.....................................  (30)

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

III. Về phía thôn/bản/khu dân cư ..............................(31)

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

3...................................................................................................................

IV.  Đại diện Chủ đầu tư dự án:

1....................................................................................................................

2...................................................................................................................

V.  Các thành phần khác (32): ..........................................................................

Nội dung:

Sau khi nghe đại diện Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng và đại diện Ủy ban nhân dân ..............  trình bày chi tiết Dự thảo phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất để thực hiện Dự án............................. Người có đất và tài sản trên đất Nhà nước thu hồi đã phát biểu các ý kiến như sau: (33)...................................................................................................................

Kết luận: ...................................

Mẫu số 05: Biên bản tuyên truyền, vận động

người sử dụng đất hợp tác kiểm đếm

BIÊN BẢN LẦN THỨ .......(18)

Về việc tuyên truyền, vận động người sử dụng đất hợp tác kiểm đếm

Căn cứ Thông báo số   /TB-UBND ngày….tháng….năm….của UBND….....................(ghi tên UBND huyện, thành phố)  về việc thu hồi đất để thực hiện dự án......;

Căn cứ Thông báo số   /TB-UBND ngày….tháng….năm….của UBND…..................... (ghi tên xã/phường/thị trấn) về việc kiểm kê hiện trạng để thực hiện dự án...............................................................................................................

          Hôm nay, vào hồi.... giờ.... phút... ngày...... tháng.... năm....., tại....... (ghi rõ địa điểm hộ gia đình, cá nhân được tuyên truyền, vận động)....., chúng tôi gồm:

          I. Về phía .............................................................   (Tên Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường giải phóng mặt bằng):

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

          II. Về phía xã/ phường/ thị trấn.....................................  (19)

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

III. Về phía thôn/bản/khu dân cư ..............................(20)

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

IV.  Đại diện Chủ đầu tư dự án:

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

Chúng tôi đã cung cấp và giải thích rõ cho ông/bà..................................... (ghi tên hộ gia đình, cá nhân hoặc tên người đại diện tổ chức) các chính sách pháp luật hiện hành về thu hồi đất, bồi thường, hỗ trợ, tái định cư và các quy định của pháp luật có liên quan đến việc thu hồi đất để thực hiện Dự án..............................................

Chúng tôi vận động ông/bà…………………………….. là đại diện cho ....... ................................... (ghi tên tổ chức, hộ gia đình, cá nhân) có đất, tài sản trên đất Nhà nước thu hồi tự giác hợp tác với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền để thực hiện công tác đo đạc, kiểm đếm theo quy định.

Sau khi nghe giải thích

Mẫu số 04: Biên bản kiểm kê hiện trạng

BIÊN BẢN KIỂM KÊ

Về đất và tài sản có trên đất Nhà nước thu hồi để thực hiện dự án

..................................................................................................................................

          Hôm nay, vào hồi.... ..giờ.... phút... ngày...... tháng.... năm......., tại hộ gia đình/cá nhân/tổ chức..................................... ....(12) chúng tôi gồm:

          I. Về phía .............................................................   (Tên Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường giải phóng mặt bằng):

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

3....................................................................................................................

          II. Về phía UBND ...........................  (ghi tên UBND xã/ phường/thị trấn nơi có đất thu hồi), gồm:

1....................................................................................................................

2.....................................................................................................................

3....................................................................................................................

III. Về phía thôn/bản/khu dân cư.............................................. (ghi tên):

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

3....................................................................................................................

IV. Về phía Hộ gia đình/cá nhân/tổ chức có đất, tài sản trên đất nhà nước thu hồi:

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

3....................................................................................................................

          V. Các thành phần khác có liên quan (nếu có)

1....................................................................................................................

2....................................................................................................................

3....................................................................................................................

          Chúng tôi đã cùng nhau làm việc kiểm kê về đất và tài sản có trên đất do