Mẫu số 01. Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa đang khai thác
(1)
(2)
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
|
Số: ……/…… |
……, ngày …… tháng …… nãm 202… |
MẪU ÐÕN ÐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ÐẤU NỐI VÀO ÐÝỜNG ÐỊA PHÝÕNG ÐANG KHAI THÁC
Về việc ðề nghị chấp thuận thiết kế nút giao ðấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km… (ghi lý trình) của tuyến ðýờng….… (ghi tên, số hiệu ðýờng bộ)
Kính gửi: ………… (Ghi tên cõ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao vào ðýờng bộ ðang khai thác)
Cãn cứ Luật Ðýờng bộ ngày 27 tháng 6 nãm 2024;
Cãn cứ Quyết ðịnh số /2025/QÐ-UBND ngày tháng nãm 2025 của UBND tỉnh Phú Yên về việc ban hành Quyết ðịnh Quy ðịnh việc quản lý ðýờng ðô thị, ðýờng huyện, ðýờng xã, ðýờng thôn và Quy ðịnh trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao ðối với ðýờng ðịa phýõng ðang khai thác trên ðịa bàn tỉnh Phú Yên;
Cãn cứ… (ghi các vãn bản/quyết ðịnh chấp thuận vị trí nút giao ðấu nối; dự án ðầu tý xây dựng có nút giao ðấu nối, vãn bảngiao chủ ðầu tý xây dựng nút giao ðấu nối);
Cãn cứ hồ sõ thiết kế… (ghi tên công trình nút giao ðấu nối) kèm theo tài liệu quy ðịnh tại ðiểm b, ðiểm c khoản 1 Ðiều 4 của Quyết ðịnh này, do (3)…. (ghi tên tổ chức tý vấn lập, trýờng hợp thiết kế ðã ðýợc thẩm ðịnh và phê duyệt thì ghi rõ số quyết ðịnh duyệt, cõ quan ðã phê duyệt;
(2)… (ghi cõ quan ðề nghị) ðề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao ðấu nối vào… ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km… (ghi lý trình) của tuyến ðýờng…. … ( ghi tên, số hiệu ðýờng bộ)… do tổ chức tý vấn…. lập (trýờng hợp thiết kế ðã ðýợc thẩm ðịnh và phê duyệt thì ghi rõ số quyết ðịnh duyệt, cõ quan ðã phê duyệt) và ðýợc gửi kèm theo vãn bản ðề nghị này.
(2)... (ghi tên ðõn vị ký ðõn) cam kết thực hiện ðúng vãn bản chấp thuận thiết kế nút giao ðấu nối, sửa ðổi, bổ sung ðầy ðủ báo hiệu ðýờng bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao ðấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao ðấu nối trýớc khi tổ chức thi công nút giao ðấu nối, thực hiện các biện pháp bảo ðảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao ðấu nối, bảo vệ môi trýờng; không yêu cầu bồi thýờng, hoàn trả ðúng yêu cầu kỹ thuật ðối với các hạng mục kết cấu hạ tầng ðýờng bộ bị ảnh hýởng do thi công nút giao ðấu nối, ðồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện ðiểm hay xảy ra tai nạn giao thông, ðiểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và ðóng vị trí nút giao ðấu nối theo quy ðịnh của pháp luật khi có yêu cầu của cõ quan có thẩm quyền)
Ðịa chỉ liên hệ: ……..
Số ðiện thoại: ………….
Nõi nhận:
-Nhý trên;
- ………….;
- Lýu VT. |
(…2….)
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGÝỜI KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên và ðóng dấu) |
Hướng dẫn nội dung ghi
(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của tổ chức đề nghị (nếu có);
(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đề nghị chấp thuận t
