Mẫu số 01
TÊN ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ
DỰ ÁN LIÊN KẾT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: .../...
..., ngày...tháng...năm...
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
V/v hỗ trợ dự án (kế hoạch) liên kết sản xuất theo chuỗi giá trị hoặc hỗ trợ dự án (phương án) phát triển sản xuất cộng đồng thuộc chương trình...
Kính gửi: ...
Chủ trì liên kết: ...
Hoặc tổ, nhóm cộng đồng
Người đại diện pháp luật: ...
Chức vụ:...
Giấy đăng ký kinh doanh số:...ngày cấp...
Địa chỉ:...
Điện thoại:...Fax:...Email:...
Căn cứ ...
(tên chủ trì liên kết hoặc tổ, nhóm cộng đồng) đề nghị ...
(tên cơ quan được giao phê duyệt hỗ trợ liên kết):
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Loại sản phẩm nông nghiệp liên kết hoặc đề nghị hỗ trợ phát triển sản xuất
...
2. Địa bàn thực hiện:...
3. Quy mô liên kết:...
4. Tiến độ thực hiện dự kiến: ...
II. ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CỦA NHÀ NƯỚC
1. Hỗ trợ chi phí tư vấn xây dựng liên kết:...
2. Hỗ trợ hạ tầng phục vụ liên kết:...
3. Hỗ trợ xây dựng mô hình khuyến nông:...
4. Hỗ trợ đào tạo, tập huấn:...
5. Hỗ trợ giống, vật tư, bao bì, nhãn mác sản phẩm:...
6. Hỗ trợ chuyển giao, ứng dụng khoa học kỹ thuật mới:
...
7. ...
8. Tổng vốn, kinh phí đề nghị hỗ trợ:...
Chi tiết các năm đề nghị hỗ trợ (nếu hỗ trợ trong nhiều năm):...
III. CAM KẾT:...(tên chủ trì liên kết hoặc tổ nhóm cộng đồng)
cam kết:
1. Tính chính xác của những thông tin trên đây.
2. Thực hiện đầy đủ các thủ tục và thực hiện đúng nội dung đã đăng ký theo quy định khi có quyết định hỗ trợ của cơ quan có thẩm quyền.
3. Đảm bảo đúng số lượng và tỷ lệ kinh phí đối ứng quy định tối thiểu từ các bên tham gia liên kết theo nội dung đã đăng ký và dự án được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
4. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam.
IV. TÀI LIỆU KÈM THEO (liệt kê danh mục các tài liệu có liên quan gửi kèm):
.../.
Nơi nhận:
-Như kinh gửi;
-Lưu:
ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ LIÊN KẾT/ĐẠI DIỆN
TỔ NHÓM CỘNG ĐỒNG
(Ký, ghi họ tên, đóng dấu)
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ
(Đối với tổ, nhóm cộng đồng)
