Mẫu số 02
UBND HUYỆN/THỊ XÃ/
THÀNH PHỐ……………
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
|
Số GCN: ………… |
……..., ngày … tháng … năm 20… |
GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG
(Có giá trị đến ngày....tháng....năm....)
Cấp lần đầu ngày tháng.... năm .....
Sửa đổi, bổ sung/cấp lại ngày ... tháng … năm …….
(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)
ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN/THỊ XÃ/THÀNH PHỐ ………………………
CHỨNG NHẬN
Tên chủ điểm: ……………………………………………………………………………………
Số giấy chứng nhận ĐKKD hoặc số quyết định thành lập: …………………………………
Địa chỉ trụ sở chính: …………………………………………………………………………….
Điện thoại: ………………………………. Fax: …………………………………………………
Địa chỉ thư điện tử: ………………………………………………………………………………
Đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo các quy định sau đây:
1. Tên điểm: ………………………………………………………………………………………
2. Địa chỉ của điểm (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố, tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương): …………………………………………………
3. Cá nhân đại diện cho tổ chức, doanh nghiệp trực tiếp quản lý điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:
a) Họ và tên: ………………………………………………………………………………………
b) Điện thoại: ………………………………………………………………………………………
c) Số CMND/thẻ CCCD/hộ chiếu: ………………………………………………………………
Ngày cấp: ….. /….. /……….. ; Nơi cấp: …………………………………………………………
4. Tổng diện tích các phòng máy (m2): …………………………………………………………
Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử chỉ được hoạt động tại địa chỉ quy định tại điểm 2 Giấy chứng nhận này, không được hoạt động từ 22 giờ đêm đến 8 giờ sáng hôm sau, duy trì đáp ứng đầy đủ các Điều kiện hoạt động quy định tại Điều 9 số……. /2018/QĐ-UBND ngày.../… /2018 và thực hiện các quyền và nghĩa vụ quy định tại Điều 5 Quyết định số ……../2018/QĐ-UBND ngày …../..../2018 trong suốt thời gian hoạt động./.
|
|
CHỦ TỊCH UBND HUYỆN/THỊ XÃ/THÀNH PHỐ
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) |
