Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

MẪU 4.  MẪU GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI
 

GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

Công trình: Nút giao đấu nối………………….(1)……………..

Lý trình:………………………… Đường..................

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Quyết định số     /2024/NĐ-CP ban hành quy định một số nội dung về trách nhiệm quản lý và trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế, cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương  đang khai thác trên địa bàn tỉnh Hải Dương;

Căn cứ văn bản … (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan … (2) ... ) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường  …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ)…;

Căn cứ Đơn đề nghị cấp phép thi công của..........(3)...... (4) và hồ sơ thiết kế, tổ chức thi công được duyệt.

1. Cấp cho:. ….(3) ……..

- Địa chỉ ………………………………….;

- Điện thoại ……………………………….;

- ……………………………………………………………….

2. Được phép thi công nút giao đấu nối vào … nút giao … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…, theo hồ sơ thiết kế nút giao đấu nối đã được cơ quan có thẩm quyền chấp thuận gồm các nội dung chính như sau:

a)...................................................................................................................;

b)..................................................................................................................;

3. Các yêu cầu đối với đơn vị thi công công trình:

- Mang giấy này đến người quản lý, sử dụng đường bộ (trực tiếp quản lý tuyến đường) để nhận bàn giao mặt bằng hiện trường; tiến hành thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông theo hồ sơ tổ chức thi công được duyệt và các quy định của pháp luật về đường bộ, pháp luật về trật tự, an toàn giao thông đường bộ khi thi công trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ;

- Sau khi nhận mặt bằng hiện trường, đơn vị thi công phải chịu trách nhiệm về an toàn giao thông, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của người quản lý, sử dụng đường bộ và cơ quan có thẩm quyền khác;

- Kể từ ngày nhận bàn giao mặt bằng, nếu đơn vị thi công không thực hiện việc tổ chức giao thông, gây mất an toàn giao thông sẽ bị đình chỉ thi công; mọi trách nhiệm liên quan đến tai nạn giao thông và chi phí thiệt hại khác (nếu có) đơn vị thi công tự chịu, ngoài ra còn chịu xử lý theo quy định của pháp luật;

- Thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về đền bù thiệt hại công trình đường bộ do lỗi của đơn vị thi công gây ra khi thi công trên đường bộ đang khai thác;

- Khi kết thúc thi công phải bàn giao lại mặt bằng, hiện trường cho đơn vị quản lý đường bộ;

- ……….. (các nội dung khác nếu cần thiết) ……………………

4. Thời hạn thi công:

Giấy phép thi công này có thời hạn từ ngày ../ …./20 ...đến ngày …/……./20....

MẪU SỐ 3: MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI
Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào Km AAA đường …

          Kính gửi: ……… (ghi cơ quan cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Quyết định số     /2024/NĐ-CP ban hành quy định một số nội dung về trách nhiệm quản lý và trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế, cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương  đang khai thác trên địa bàn tỉnh Hải Dương;

Căn cứ văn bản … (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan…. ) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường  …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ)… . …..;

(....2....) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối … trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày .. .tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ… theo quy định;

 (...2...) Đối với thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi ngành đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của Văn bản chấp thuận.

 (...2...) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (...2...) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Hướng dẫn ghi trong Đơn đề nghị

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của chủ đẩu tư, tổ chức đề nghị (nếu có);

 (2) Tên chủ đầu tư, cơ quan, tổ chức đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối.

MẪU SỐ 2: MẪU VĂN BẢN CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

Kính gửi : - …… (ghi tên đơn vị đề nghị chấp thuận nút giao đấu nối;

                          - …. (ghi tên cơ quan cấp phép thi công nút giao đấu nối trong trường hợp cơ quan cấp phép nút giao đấu nối khác cơ quan chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối).

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Quyết định số     /2024/NĐ-CP ban hành quy định một số nội dung về trách nhiệm quản lý và trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế, cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương  đang khai thác trên địa bàn tỉnh Hải Dương;

Căn cứ …  (ghi các văn bản chấp thuận vị trí nút giao đấu nối, dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, quy hoạch có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Căn cứ văn bản … (ghi số văn bản, ngày tháng năm ký văn bản và tên cơ quan, tổ chức đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, kèm hồ sơ thiết kế …. (ghi tên công trình nút giao đấu nối) … do tổ chức tư vấn …. lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt),

Sau khi xem xét thiết kế của nút giao  đấu nối vào  … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường  …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ)… . ….. (ghi cơ quan chấp thuận) chấp thuận nút giao đấu nối với các nội dung sau:

1. Chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào  … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của đường…. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ)… do … chủ đầu tư là … (đề nghị) kèm theo các yêu cầu khác tại các mục … văn bản này;

2. Các yêu cầu khác đối với tổ chức, cá nhân được chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối tại mục 1 văn bản này như sau:

a) ..

b) …

c) …

(Phần ghi các yêu cầu: sửa đổi bổ sung thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường và không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền).

3. Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối có thời hạn 18 tháng, hết thời hạn nêu trên mà chủ đầu tư chưa gửi hồ sơ đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác hoặc có thay đổi về quy mô nút giao đấu nối thì phải thực hiện lại từ đầu thủ tục chấp thuận thiết kế nút giao.

MẪU SỐ 1: MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường  …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi: ………… (Ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao vào đường địa phương đang khai thác)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Quyết định số     /2024/NĐ-CP ban hành quy định một số nội dung về trách nhiệm quản lý và trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế, cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương  đang khai thác trên địa bàn tỉnh Hải Dương;

Căn cứ …  (ghi các văn bản hoặc tài liệu xác định vị trí nút giao đấu nối, dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, quy hoạch có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư đấu nối);

Căn cứ hồ sơ thiết kế … (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại điểm a khoản 1 Điều 4 Quy định định này; tổ chức tư vấn …. lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt);

….. (ghi cơ quan đề nghị) đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường  …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ) … do tổ chức tư vấn …. lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt) và được gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

... (ghi tên đơn vị ký đơn) cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường; không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền)

Địa chỉ liên hệ: ……..

Số điện thoại: ………….

Hướng dẫn nội dung ghi trong Đơn đề nghị

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có).

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế và phương án tổ chức giao thông của nút

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ THU NHẬP HÀNG THÁNG

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ..............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: ..........................  Dân tộc: ...............

Giấy CMND/Căn cước công dân/thẻ Căn cước số ........... Cấp ngày .../ ... / ........

Nơi cấp: ………………

2. Nơi ở hiện nay: ..............................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ......................................................................

3. Là đối tượng đề nghị hỗ trợ (ghi cụ thể đối tượng theo Nghị quyết)……….....

…………………………………………………………………………………….

4. Có thẻ BHYT không? □ Không       □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp hàng tháng theo Luật Bảo hiểm xã hội:……..… đồng. Hưởng từ tháng ………../………….

Trợ cấp xã hội hàng tháng: ……. đồng. Hưởng từ tháng ……../ ………

Trợ cấp ưu đãi hàng tháng đối với thân nhân người có công với cách mạng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng ……….../..........

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………

6. Thuộc hộ nghèo? □ Không         □ Có

7. Có là người khuyết tật không? □ Không        □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: …… Nơi cấp ......................

- Dạng tật: ..............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ..............................................................................................

8. Thông tin về cha hoặc mẹ, vợ, chồng, con của đối tượng …………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

9. Các thông tin khác liên quan đến điều kiện thuộc đối tượng được hỗ trợ thu nhập hàng tháng (về việc mắc bệnh hiểm nghèo, bị tổn thương cơ thể từ 81% trở lên, bị mắc bệnh cần chữa trị dài ngày, hoàn cảnh gia đình khó khăn,…)

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng.