MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC (Mẫu số 3 - Quyết định 60/2024/QĐ-UBND của Hải Dương)
MẪU SỐ 3: MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC
|
(1) (2) ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- | |
| Số: ……/…… | ……, ngày …… tháng …… năm 20… | |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI
Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào Km AAA đường …
Kính gửi: ……… (ghi cơ quan cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối)
Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;
Căn cứ Quyết định số /2024/NĐ-CP ban hành quy định một số nội dung về trách nhiệm quản lý và trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế, cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Hải Dương;
Căn cứ văn bản … (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan…. ) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ)… . …..;
(....2....) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối … trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày .. .tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ… theo quy định;
(...2...) Đối với thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi ngành đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của Văn bản chấp thuận.
(...2...) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (...2...) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.
|
Nơi nhận: - Như trên; - ………….; - Lưu VT. |
(…2….) QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Hướng dẫn ghi trong Đơn đề nghị
(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của chủ đẩu tư, tổ chức đề nghị (nếu có);
(2) Tên chủ đầu tư, cơ quan, tổ chức đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Quyết định 60/2024/QĐ-UBND
…trực tuyến) đến cơ quan có thẩm quyền quy định tại điểm b khoản 1 Điều này. Hồ sơ đề nghị bao gồm: Đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác theo quy định tại Mẫu số 3 ban hành kèm theo Quy định này; Thuyết minh và bản vẽ biện pháp tổ chức thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác; biện pháp bảo đảm giao thông đường bộ khi thi công xây dựng nút giao đấu nối.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.