Mẫu 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng Chỉ dẫn địa lý
Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ Bến Tre
1. Tên tổ chức, cá nhân: …………………………....Địa chỉ: ……………………
2. Số Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc số CMND ………………………
Người đại diện : …………………… Chức vụ : ………………………………..
Điện thoại: …………………………….Fax: ……………………E-mail:…………….
3. Sau khi nghiên cứu các quy định về quản lý Chỉ dẫn địa lý thuộc tỉnh Bến Tre, liên hệ với điều kiện cụ thể của tổ chức, cá nhân, chúng tôi xin đăng ký được cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng Chỉ dẫn địa lý với các thông tin sau:
3.1. Thông tin chung về sản phẩm mang chỉ dẫn địa lý:
- Tổng diện tích đăng ký:……………… ha;
- Năng suất bình quân (ha/năm) ………………;
- Địa điểm vườn sản xuất (1): ấp ………..xã, (phường/thị trấn) ………………………
huyện ………………………….;
- Địa điểm vườn sản xuất (2): ấp ………..xã, (phường/thị trấn) ………………………
huyện ………………………….;
- Địa điểm vườn sản xuất (n): ấp ………..xã, (phường/thị trấn) ………………………
huyện ………………………….;
3.2. Thông tin về bảo quản sản phẩm:
- Diện tích khu sơ định (nếu có): ……….m2 (nếu có) loại nhà: ………………;
- Địa điểm khu sơ định: ……………………………………………………………….;
- Diện tích kho bảo quản (nếu có):………..m2, tình trạng kỹ thuật:…………………;
- Địa điểm kho bảo quản (nếu có): …………………………………………………...;
- Địa điểm bao gói sản phẩm:…………………………………………………………;
- Nguồn nước để sơ định (sông, ao hồ, nước ngầm...): ……….có kết quả phân tích nước (kèm theo).
- Hình thức đưa sản phẩm ra thị trường: …………………………………………
4. Chúng tôi cam kết: chỉ sử dụng Chỉ dẫn địa lý………. cho sản phẩm đạt yêu cầu vệ sinh, an toàn thực phẩm và tiêu chuẩn đặc thù, chất lượng sản phẩm mang Chỉ dẫn địa lý. Cam kết thực hiện tên gọi, xuất xứ hàng hóa mang Chỉ dẫn địa lý, thực hiện các quy chế, quy định, các hướng dẫn về quản lý, sử dụng Chi dẫn địa lý.
Đề nghị Sở Khoa học và Công nghệ thẩm định, đánh giá điều kiện sử dụng và cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng Chỉ dẫn địa lý thuộc tỉnh Bến Tre dùng cho sản phẩm:……………., cho tôi/ đơn vị chúng tôi.
…………..ngày……tháng…….năm………
Xác nhận của UBND xã …….. Đại diện của tổ chức/cá nhân
(ký tên, đóng dấu) (ký tên, đóng dấu nếu có)
