Mẫu 01/ĐYC-QLCN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN YÊU CẦU CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN
Kính gửi: ……………………………………………..
Tôi (chúng tôi) ghi tên dưới đây:
|
Số TT |
Họ và tên |
Ngày, tháng, năm sinh |
Nơi công tác
(hoặc nơi thường trú) |
Chức danh |
Trình độ chuyên môn |
Tỷ lệ (%) đóng góp vào việc tạo ra sáng kiến (ghi rõ đối với từng đồng tác giả, nếu có) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
Là tác giả (nhóm tác giả) đề nghị xét công nhận sáng kiến: ..........................................
- Chủ đầu tư tạo ra sáng kiến (trường hợp tác giả không đồng thời là chủ đầu tư tạo ra sáng kiến):………………………………………………………………………………
- Lĩnh vực áp dụng sáng kiến:.........................................................................................
- Ngày sáng kiến được áp dụng lần đầu hoặc áp dụng thử, (ghi ngày nào sớm hơn):………
……………………………………………………………………………………………
Danh sách những người đã tham gia áp dụng thử hoặc áp dụng sáng kiến lần đầu (nếu có):
|
TT |
Họ và tên |
Ngày tháng năm sinh |
Nơi công tác (hoặc nơi thường trú) |
Chức danh |
Trình độ chuyên môn |
Nội dung công việc hỗ trợ |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
Tôi (chúng tôi) xin cam đoan mọi thông tin nêu trong đơn là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
|
Bến Tre, ngày ... tháng... năm …..
Người nộp đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |