Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 08

BIÊN BẢN HỌP DÂN

Hôm nay, ngày……..tháng…..năm 20….., tại (ghi rõ địa điểm tổ chức họp) thôn/bản…….tổ chức họp để:…….(nêu mục đích cuộc họp).

1. Thành phần tham dự: (ghi rõ họ, tên, chức danh người chủ trì); Thư ký cuộc họp: (ghi rõ họ, tên, chức danh); Thành phần tham gia (Đại diện UBND xã, các tổ chức, đoàn thể, số lượng đối tượng tham gia:…….)

- Đại diện UBND xã:

Ông/bà:…………………………………….chức vụ………………………

Ông/bà:…………………………………….chức vụ…………………

- Thôn/bản………………………………………………………………

Ông/bà:…………………… Chức vụ: Trưởng thôn/bản (chủ trì cuộc họp)

Ông/bà:……………………………(thư ký cuộc họp)

- Tổng số hộ dân:………../………hộ tham gia

2. Nội dung cuộc họp:

- Phổ biến dự án: Tên dự án, chính sách hỗ trợ phát triển sản xuất cộng đồng; định mức kinh tế kỹ thuật, mức chi hỗ trợ dự án….

- Thông báo phương án thực hiện dự án, hỗ trợ của nhà nước, thống nhất về việc đóng góp của thành viên tổ cộng đồng, cơ chế quay vòng vốn (nếu có);

- Thành lập tổ/ nhóm cộng đồng tham gia dự án (áp dụng đối với các thôn/bản chưa có tổ/nhóm cộng đồng): Thành lập tổ/nhóm cộng đồng, bầu ra tổ trưởng/trưởng nhóm làm người đại diện, tổ phó/phó nhóm và các thành viên.

(Thành lập tổ cộng đồng phải đảm bảo tối thiểu 50% người dân tham gia là đối tượng hỗ trợ của các chương trình mục tiêu quốc gia, trong đó ưu tiên nguồn lực thực hiện dự án, mô hình có trên 70% người dân tham gia là đối tượng thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ mới thoát nghèo, hộ dân tộc thiểu số, người có công với cách mạng, phụ nữ thuộc hộ nghèo. Có thành viên có kinh nghiệm làm kinh tế giỏi).

Sau khi triển khai và thảo luận chúng tôi thống nhất thành lập tổ/nhóm cộng đồng (tên tổ/nhóm cộng đồng)……………………tham gia dự án hỗ trợ phát triển sản xuất…………..do ông/bà………………Tổ trưởng/trưởng nhóm làm đại diện. Tổ/nhóm cộng đồng………………… gồm…..thành viên danh sách cụ thể như sau:

3. Danh sách thành viên tổ/nhóm cộng đồng tham gia dự án:

Mẫu 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

<Địa danh>, ngày ... tháng ... năm ...

BIÊN BẢN GIAO/NHẬN THIẾT BỊ LƯU KHÓA BÍ MẬT (SAU KHI CHỨNG THƯ SỐ HẾT HẠN SỬ DỤNG HOẶC CHỨNG THƯ SỐ BỊ THU HỒI)

1. Bên giao:

Ông/Bà: ……………………………………………………………………………………………

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:…………………. Ngày cấp:………………. Nơi cấp:………….

Chức vụ: …………………………………………………………………………………………..

Cơ quan, tổ chức công tác: ……………………………………………………………………..

2. Bên nhận:

Ông/Bà: ……………………………………………………………………………………………

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:…………………… Ngày cấp:………………. Nơi cấp:…………

Chức vụ: ……………………………………………………………………………………………

Cơ quan, tổ chức công tác: ………………………………………………………………………

3. Địa điểm giao/nhận: ………………………………………………………………………….

4. Danh sách Thiết bị lưu khóa bí mật (thu hồi)

Hai bên thống nhất các nội dung giao/nhận như trên.

Biên bản được lập thành 03 bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 01 bản và 01 bản gửi về Cục Chứng thực số và Bảo mật thông tin.

Ghi chú:

(1) Tên cá nhân hoặc cơ quan, tổ chức hoặc thiết bị, dịch vụ, phần mềm đã đăng ký trong đề nghị cấp chứng thư số.

MẪU SỐ 06

(Ban hành kèm theo Quyết định số .38../2015/QĐ-UBND ngày ..27./…8  /2015

của Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế)

BIÊN BẢN

Tổ chức thi hành Quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật

Vào hồi ….. giờ..... ngày …../…../.... tại: …………(1)……………….

Chúng tôi gồm:

1. Đại diện …………(2)

- Ông (bà)

2. Đại diện ………....(3)

- Ông (bà)

3. Đại diện…….……(4)

- Ông (bà)

4. Đại diện ……..…..(5)

- Ông (bà)

5. Đại diện……...…..(6)

- Ông (bà)

Nội dung:

Thực hiện Kế hoạch số…..ngày……tháng….năm…..của ….(7)…. về việc tổ chức thực hiện quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật. …..(2)….. tiến hành thủ tục tổ chức thực hiện quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật. Kết quả được ghi nhận vào biên bản như sau:

1. Công bố các nội dung có liên quan đến việc tổ chức thực hiện quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật

- ..(2)…đã tiến hành công bố:

+ Quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật phải tổ chức thực hiện;

+ Biên bản giao nhận quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật;

+ Biên bản giao nhận thông báo tổ chức thực hiện quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật cho các bên có liên quan.

            - …(2)… đã thực hiện việc giải thích căn cứ pháp luật giải quyết khiếu nại, quyền và nghĩa vụ của các bên có liên quan; yêu cầu người khiếu nại, người bị khiếu nại và người có quyền, nghĩa vụ liên quan chấp hành quyết định giải quyết khiếu nại.

2. Ý kiến người khiếu nại, người bị khiếu nại, người có quyền và nghĩa vụ liên quan được ghi nhận như sau

2.1. Ý kiến người khiếu nại

2.2. Ý kiến của người bị khiếu nại

2.3. Ý kiến của cơ quan, tổ chức, cá nhân có quyền và nghĩa vụ liên quan

3. Xác nhận của chính quyền địa phương

(Đối với trường hợp đã thông báo hoặc gửi giấy mời hợp lệ đến lần thứ hai mà người khiếu nại, người bị khiếu nại hoặc người có quyền, nghĩa vụ liên quan vắng mặt mà không có lý do chính đáng hoặc cố tình trì hoãn, trốn tránh)

Biên bản tổ chức thực hiện quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe và ký xác nhận; biên bản được lập thành 01 bản và được lưu vào hồ sơ giải quyết khiếu nại./.

ĐẠI DIỆN …..(3)….                                ĐẠI DIỆN …..(2)….       

ĐẠI DIỆN …..(4)….                               

ĐẠI DIỆN …..(5)….       

ĐẠI DIỆN …..(6)….       

_________

MẪU SỐ 05

(Ban hành kèm theo Quyết định số .38../2015/QĐ-UBND ngày ..27./…8  /2015

của Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế)

BIÊN BẢN

Tổ chức thực hiện Quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật

Vào hồi ….. giờ..... ngày …../…../.... tại: …………(1)……………….

Chúng tôi gồm:

1. Đại diện …………(2)

- Ông (bà) ………………………………; chức vụ………………………..

2. Đại diện ………....(3)

- Ông (bà) ………………………………; chức vụ………………………..

3. Đại diện…….……(4)

- Ông (bà) ………………………………; chức vụ………………………..

4. Đại diện ……..…..(5)

- Ông (bà) …………………………………………………………………

5. Đại diện……...…..(6)

- Ông (bà)………………………………………………………………….

Nội dung:

Thực hiện Kế hoạch số…..ngày……tháng….năm…..của ….(7)…. về việc tổ chức thực hiện Quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật. …..(2)….. tiến hành thủ tục tổ chức thực hiện Quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật. Kết quả được ghi nhận vào biên bản như sau:

1. Công bố các nội dung có liên quan đến việc tổ chức thực hiện Quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật

- ..(2)…đã tiến hành công bố:

+ Quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật phải tổ chức thực hiện;

+ Biên bản giao nhận quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật;

+ Biên bản giao nhận thông báo tổ chức thực hiện quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật cho các bên có liên quan.

            - …(2)… đã thực hiện việc giải thích căn cứ pháp luật giải quyết khiếu nại, quyền và nghĩa vụ của các bên có liên quan; yêu cầu người khiếu nại, người bị khiếu nại và người có quyền, nghĩa vụ liên quan chấp hành quyết định giải quyết khiếu nại.

2. Ý kiến người khiếu nại, người bị khiếu nại, người có quyền và nghĩa vụ liên quan được ghi nhận như sau

2.1. Ý kiến người khiếu nại

2.2. Ý kiến của người bị khiếu nại

2.3. Ý kiến của cơ quan, tổ chức, cá nhân có quyền và nghĩa vụ liên quan

Biên bản tổ chức thực hiện quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe và ký xác nhận; biên bản được lập thành ….. bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 01 bản./.

ĐẠI DIỆN …..(3)….                                ĐẠI DIỆN …..(2)….       

ĐẠI DIỆN …..(4)….                               

ĐẠI DIỆN …..(5)….       

ĐẠI DIỆN …..(6)

MẪU SỐ 04

(Ban hành kèm theo Quyết định số .38../2015/QĐ-UBND ngày ..27./…8  /2015

của Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế)

BIÊN BẢN

Giao nhận Thông báo tổ chức thực hiện quyết định

giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật

Vào hồi ….. giờ..... ngày …../…../.... tại: …………(1)……………….

Chúng tôi gồm:

1. Đại diện bên giao

- Ông (bà) …………………………..…………………………….………(2)

2. Đại diện bên nhận

- Ông (bà) ………………………………………………………….……..(3)

Tiến hành giao nhận Thông báo tổ chức thực hiện quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật của….(4)…..., về việc thi hành Quyết định …..(5)……

Thời điểm nhận Thông báo tổ chức thực hiện quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật được tính kể từ ngày ký biên bản nhận Thông báo này.

……..(3)……….cam kết sẽ giao (trình) ngay cho người có thẩm quyền để thực hiện.

Việc giao nhận hoàn thành hồi ….. giờ ….. ngày …../…../…..

Biên bản giao nhận Thông báo tổ chức thực hiện quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe và ký xác nhận; biên bản được lập thành ….. bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 01 bản./.

_________

(1) Địa điểm giao nhận Thông báo thi hành quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật .

(2) Họ tên, chức danh của người thực hiện việc giao Thông báo.

(3) Ghi rõ họ tên, địa chỉ, số điện thoại liên hệ (nếu có), số Chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp, chức vụ (nếu có) của người nhận chuyển giao Thông báo.

(4)cơ quan, tổ chức, cá nhân ban hành Thông báo

(5) Nguyên văn: Quyết định giải quyết khiếu nại có hiệu lực pháp luật phải thi hành

MẪU SỐ 07

(Ban hành kèm theo Quyết định số .37../2015/QĐ-UBND ngày .27../8/2015

của Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế)

BIÊN BẢN

Họp ……..(1)

Vào hồi ….. giờ..... ngày …../…../.... tại: ………………………...…….. (2)

Chúng tôi gồm:

1. Tổ trưởng (Trưởng)….

- Ông (bà) ………………………………………………………….……..(3)

2. Người khiếu nại

- Ông (bà)………………………………………………………………….(4)

3. Người chứng kiến

- Ông (bà)………………………………………………………………….(5)

Tiến hành công bố Biên bản xác nhận việc không nhận quyết định giải quyết khiếu nại của người khiếu nại là ông (bà)….(4)…...

Thời điểm công bố Biên bản không nhận quyết định giải quyết khiếu nại được xác định là thời điểm người khiếu nại nhận quyết định giải quyết khiếu nại theo quy định tại Khoản 2, Điều 10 Quy định trình tự, thủ tục công bố quyết định giải quyết khiếu nại của cơ quan có thẩm quyền trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế ban hành kèm theo Quyết định số…, ngày…/…/…của UBND tỉnh Thừa Thiên Huế.

Biên bản hoàn thành hồi ….. giờ ….. ngày .../.../…., đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe và ký xác nhận; biên bản được lập thành 02 bản có giá trị như nhau: UBND xã…giữ 01 bản, Tổ trưởng Tổ dân phố giữ 01 bản./.

……..(5)………….                                 

                        (Ký, ghi rõ họ tên)

____________

(1) Tổ dân phố; Thôn; làng; bản…

 (2) Địa điểm tổ chức họp;

 (3) Họ tên Tổ trưởng tổ dân phố; Trưởng thôn, làng, bản…;

(4) Họ tên, địa chỉ người khiếu nại;

(5) Những người dân khác trong tổ dân phố tham gia họp.

MẪU SỐ 06

(Ban hành kèm theo Quyết định số .37../2015/QĐ-UBND ngày .27../8/2015

của Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế)

BIÊN BẢN

Xác nhận việc không nhận quyết định giải quyết khiếu nại

Vào hồi ….. giờ..... ngày …../…../.... tại: ………………………...…….. (1)

Chúng tôi gồm:

1. Đại diện UBND xã…

- Ông (bà) …………………………..; chức vụ:….……………….………(2)

2. Đại diện Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam xã…

- Ông (bà) …………………………..; chức vụ:…………………….……..(3)

3. Người chứng kiến

- Ông (bà)……………………………; chức vụ:………………………….(4)

Thực hiện Công văn số …, ngày …/…/… của ………(5)…….. về việc chuyển giao quyết định giải quyết khiếu nại, ngày…/…/…, …….(1)…….đã gửi Giấy mời (lần thứ 3) mời người khiếu nại đến tại trụ sở …….(1)…….để nhận Quyết định số…., ngày…/…/… của …….(5)…….về việc giải quyết khiếu nại của ông (bà)……(6)…..

Tuy nhiên, ông (bà) ….(6)….đã không đến nhận quyết định giải quyết khiếu nại mặc dù vẫn đang sống ở địa phương. Lý do:……(7)….

Chúng tôi tiến hành lập Biên bản này để xác nhận việc ông (bà)….(6)….. không nhận quyết định giải quyết khiếu nại.

Biên bản hoàn thành hồi ….. giờ ….. ngày .../.../…., đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe và ký xác nhận; biên bản được lập thành 02 bản do ….(1)….lưu giữ 01 bản, 01 bản chuyển cho cơ quan giải quyết khiếu nại./.

………..(4)………….

(Ký, ghi rõ họ tên)

____________

(1) Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khiếu nại cư trú;

 (2) Họ tên Chủ tịch hoặc Phó chủ tịch UBND cấp xã, cán bộ tư pháp;

 (3) Họ tên, chức danh đại diện Ủy ban mặt trận tổ quốc Việt Nam xã;

(4) Họ tên Tổ trưởng tổ dân phố;

(5) Người giải quyết khiếu nại;

(6) Họ tên người khiếu nại;

 (7) Nêu rõ lý do người khiếu nại không đến nhận quyết định giải quyết khiếu nại.

MẪU SỐ 05

(Ban hành kèm theo Quyết định số .37../2015/QĐ-UBND ngày .27../8/2015

của Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế)

BIÊN BẢN

Xác nhận việc giao quyết định giải quyết khiếu nại không thành

Vào hồi ….. giờ..... ngày …../…../.... tại: ………………………...…….. (1)

Chúng tôi gồm:

1. Đại diện UBND xã…

- Ông (bà) …………………………..……; chức vụ:…………….………(2)

2. Đại diện Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam xã…

- Ông (bà) …………………………………; chức vụ:…………….……..(3)

3. Người chứng kiến

- Ông (bà)…………………………………; chức vụ:…………………….(4)

Thực hiện Công văn số …, ngày …/…/… của ………(5)…….. về việc chuyển giao quyết định giải quyết khiếu nại, ngày…/…/…, …….(1)…….đã gửi Giấy mời (lần thứ 3) mời người khiếu nại đến tại trụ sở …….(1)…….để nhận Quyết định số…., ngày…/…/… của …….(5)…….về việc giải quyết khiếu nại của ông (bà)……(6)…..

Tuy nhiên, ông (bà) ….(6)….đã không đến nhận. Lý do:……(7)….

Chúng tôi tiến hành lập Biên bản này để xác nhận việc giao quyết định giải quyết khiếu nại không thành.

Biên bản hoàn thành hồi ….. giờ ….. ngày .../.../…., đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe và ký xác nhận; biên bản được lập thành 02 bản do ….(1)….lưu giữ 01 bản, 01 bản chuyển cho cơ quan giải quyết khiếu nại./.

……..(4)………….

(Ký, ghi rõ họ tên)

1) Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khiếu nại cư trú;

 (2) Họ tên Chủ tịch hoặc Phó chủ tịch UBND cấp xã, cán bộ tư pháp;

 (3) Họ tên, chức danh đại diện Ủy ban mặt trận tổ quốc Việt Nam xã;

(4) Họ tên Tổ trưởng tổ dân phố;

(5) Người giải quyết khiếu nại;

(6) Họ tên người khiếu nại;

 (7) Nêu rõ lý do người khiếu nại không đến nhận quyết định giải quyết khiếu nại.

MẪU SỐ 03

(Ban hành kèm theo Quyết định số .37../2015/QĐ-UBND ngày .27../8/2015

của Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế)

BIÊN BẢN

Giao nhận quyết định giải quyết khiếu nại

Vào hồi ….. giờ..... ngày …../…../.... tại: ………………………...…….. (1)

Chúng tôi gồm:

1. Đại diện bên giao

- Ông (bà) ………………………….; chức vụ:.………………….………(2)

2. Đại diện bên nhận

- Ông (bà) ………………………………………………………….……..(3)

Tiến hành giao nhận Quyết định số…, ngày …/…/…về việc giải quyết khiếu nại của…..(3)…..

Thời điểm trao quyết định được tính là thời điểm người khiếu nại nhận quyết định giải quyết khiếu nại.

Việc giao nhận hoàn thành hồi ….. giờ ….. ngày …../…../…..

Biên bản giao nhận quyết định giải quyết khiếu nại đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe và ký xác nhận; biên bản được lập thành … bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 01 bản./.

____________

 (1) Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khiếu nại cư trú;

 (2) Họ tên, chức danh của người thực hiện việc giao quyết định giải quyết khiếu nại: Chủ tịch hoặc Phó Chủ tịch UBND cấp xã, cán bộ tư pháp xã và cán bộ liên quan;

 (3) Họ tên, địa chỉ người khiếu nại.

MẪU SỐ 07

(Ban hành kèm theo Quyết định số .37../2015/QĐ-UBND ngày .27../8/2015

của Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế)

BIÊN BẢN

Họp ……..(1)

Vào hồi ….. giờ..... ngày …../…../.... tại: ………………………...…….. (2)

Chúng tôi gồm:

1. Tổ trưởng (Trưởng)….

- Ông (bà) ………………………………………………………….……..(3)

2. Người khiếu nại

- Ông (bà)………………………………………………………………….(4)

3. Người chứng kiến

- Ông (bà)………………………………………………………………….(5)

Tiến hành công bố Biên bản xác nhận việc không nhận quyết định giải quyết khiếu nại của người khiếu nại là ông (bà)….(4)…...

Thời điểm công bố Biên bản không nhận quyết định giải quyết khiếu nại được xác định là thời điểm người khiếu nại nhận quyết định giải quyết khiếu nại theo quy định tại Khoản 2, Điều 10 Quy định trình tự, thủ tục công bố quyết định giải quyết khiếu nại của cơ quan có thẩm quyền trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế ban hành kèm theo Quyết định số…, ngày…/…/…của UBND tỉnh Thừa Thiên Huế.

Biên bản hoàn thành hồi ….. giờ ….. ngày .../.../…., đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe và ký xác nhận; biên bản được lập thành 02 bản có giá trị như nhau: UBND xã…giữ 01 bản, Tổ trưởng Tổ dân phố giữ 01 bản./.

……..(5)………….                                 

                        (Ký, ghi rõ họ tên)

____________

(1) Tổ dân phố; Thôn; làng; bản…

 (2) Địa điểm tổ chức họp;

 (3) Họ tên Tổ trưởng tổ dân phố; Trưởng thôn, làng, bản…;

(4) Họ tên, địa chỉ người khiếu nại;

(5) Những người dân khác trong tổ dân phố tham gia họp.

MẪU SỐ 06

(Ban hành kèm theo Quyết định số .37../2015/QĐ-UBND ngày .27../8/2015

của Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế)

BIÊN BẢN

Xác nhận việc không nhận quyết định giải quyết khiếu nại

Vào hồi ….. giờ..... ngày …../…../.... tại: ………………………...…….. (1)

Chúng tôi gồm:

1. Đại diện UBND xã…

- Ông (bà) …………………………..; chức vụ:….……………….………(2)

2. Đại diện Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam xã…

- Ông (bà) …………………………..; chức vụ:…………………….……..(3)

3. Người chứng kiến

- Ông (bà)……………………………; chức vụ:………………………….(4)

Thực hiện Công văn số …, ngày …/…/… của ………(5)…….. về việc chuyển giao quyết định giải quyết khiếu nại, ngày…/…/…, …….(1)…….đã gửi Giấy mời (lần thứ 3) mời người khiếu nại đến tại trụ sở …….(1)…….để nhận Quyết định số…., ngày…/…/… của …….(5)…….về việc giải quyết khiếu nại của ông (bà)……(6)…..

Tuy nhiên, ông (bà) ….(6)….đã không đến nhận quyết định giải quyết khiếu nại mặc dù vẫn đang sống ở địa phương. Lý do:……(7)….

Chúng tôi tiến hành lập Biên bản này để xác nhận việc ông (bà)….(6)….. không nhận quyết định giải quyết khiếu nại.

Biên bản hoàn thành hồi ….. giờ ….. ngày .../.../…., đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe và ký xác nhận; biên bản được lập thành 02 bản do ….(1)….lưu giữ 01 bản, 01 bản chuyển cho cơ quan giải quyết khiếu nại./.

………..(4)………….

(Ký, ghi rõ họ tên)

____________

(1) Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khiếu nại cư trú;

 (2) Họ tên Chủ tịch hoặc Phó chủ tịch UBND cấp xã, cán bộ tư pháp;

 (3) Họ tên, chức danh đại diện Ủy ban mặt trận tổ quốc Việt Nam xã;

(4) Họ tên Tổ trưởng tổ dân phố;

(5) Người giải quyết khiếu nại;

(6) Họ tên người khiếu nại;

 (7) Nêu rõ lý do người khiếu nại không đến nhận quyết định giải quyết khiếu nại.

MẪU SỐ 05

(Ban hành kèm theo Quyết định số .37../2015/QĐ-UBND ngày .27../8/2015

của Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế)

BIÊN BẢN

Xác nhận việc giao quyết định giải quyết khiếu nại không thành

Vào hồi ….. giờ..... ngày …../…../.... tại: ………………………...…….. (1)

Chúng tôi gồm:

1. Đại diện UBND xã…

- Ông (bà) …………………………..……; chức vụ:…………….………(2)

2. Đại diện Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam xã…

- Ông (bà) …………………………………; chức vụ:…………….……..(3)

3. Người chứng kiến

- Ông (bà)…………………………………; chức vụ:…………………….(4)

Thực hiện Công văn số …, ngày …/…/… của ………(5)…….. về việc chuyển giao quyết định giải quyết khiếu nại, ngày…/…/…, …….(1)…….đã gửi Giấy mời (lần thứ 3) mời người khiếu nại đến tại trụ sở …….(1)…….để nhận Quyết định số…., ngày…/…/… của …….(5)…….về việc giải quyết khiếu nại của ông (bà)……(6)…..

Tuy nhiên, ông (bà) ….(6)….đã không đến nhận. Lý do:……(7)….

Chúng tôi tiến hành lập Biên bản này để xác nhận việc giao quyết định giải quyết khiếu nại không thành.

Biên bản hoàn thành hồi ….. giờ ….. ngày .../.../…., đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe và ký xác nhận; biên bản được lập thành 02 bản do ….(1)….lưu giữ 01 bản, 01 bản chuyển cho cơ quan giải quyết khiếu nại./.

……..(4)………….

(Ký, ghi rõ họ tên)

1) Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khiếu nại cư trú;

 (2) Họ tên Chủ tịch hoặc Phó chủ tịch UBND cấp xã, cán bộ tư pháp;

 (3) Họ tên, chức danh đại diện Ủy ban mặt trận tổ quốc Việt Nam xã;

(4) Họ tên Tổ trưởng tổ dân phố;

(5) Người giải quyết khiếu nại;

(6) Họ tên người khiếu nại;

 (7) Nêu rõ lý do người khiếu nại không đến nhận quyết định giải quyết khiếu nại.